Основы ранней психологической коррекции сенсорного развития детей с нарушением зрения

Диссертант: Фильчикова Любовь Ивановна
Год защиты: 1999
Ученая степень: кандидат психологических наук
Специальность: 19.00.10 — Коррекционная психология
Научный руководитель: Солнцева Л.И.
Ведущее учреждение: Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена
Место выполнения: Институт коррекционной педагогики РАО
Оппоненты: Орлов Ю.М., Шпак А.А
Фильчикова Любовь Ивановна

Основы ранней психологической коррекции

сенсорного развития детей с нарушениями зрения

Общая характеристика работы

 

Актуальность исследования.

Эффективность психолого-педагогической коррекции сенсорного развития детей с нарушениями зрения во многом зависит от времени ее проведения и знания закономерностей формирования механизмов зрительного восприятия в онтогенезе.

Зрительное восприятие, имеющее огромное информационное значение, наиболее интенсивно развивается в ранний период жизни ребенка. В течение первого года жизни оно становится ведущим в формировании психических функций и создает основу для последующего познавательного и социального развития.

Нарушение зрительных функций в раннем возрасте отрицательно влияет на формирование перцептивных процессов и обусловливает своеобразие психического развития слепых и слабовидящих детей. У них формируется особая психологическая система, качественно и структурно отличающаяся от системы нормально развивающегося ребенка (М.И. Земцова, 1956; Ю.А. Кулагин, 1969; А.Г. Литвак, 1973, 1985; А.И. Каплан, 1979; Л.И. Солнцева, 1980, 1991, 1997; Л.П. Григорьева, 1983, 1985, 1988; Л.И. Плаксина, 1985, 1998; В.П. Ермаков, Г.А. Якунин, 1990).

Распознавание объектов и ситуаций окружающего мира является основным назначением зрительной перцептивной системы. Постнатальное формирование зрительной перцептивной системы зависит, в основном, от генетически запрограммированных механизмов и факторов внешней среды. Соотношение врожденного и приобретенного в работе зрительной системы является одной из важнейших проблем в теории зрительного восприятия.

Зрительная депривация в ранний период жизни, как показано многочисленными экспериментальными исследованиями (Ю. Хиваринен, 1985; Д.Хьюбел, 1990; D. Hubel, T.Wiesel, 1965, 1970; H. Ikeda, K. Tremain, 1978; J. Hyvarinen et al., 1981; С. Blakemore, F. Vital Durand, 1986; M. Crawford et al., 1991 и др.), приводит к выраженным и в значительной степени необратимым изменениям на всех уровнях зрительной системы, затрагивая не только проекционные, но и ассоциативные области коры мозга животного. При этом точно определен период наибольшей ее уязвимости к ограничению зрительного опыта, продолжающийся до 3-месячного возраста, с максимальной чувствительностью с 4 по 6 неделю жизни животного.

Относительно развития зрительной перцептивной системы ребенка в литературе представлены различные точки зрения (Д.А Фарбер, 1978; Т.Г. Бетелева, 1981, 1983, 1990; И.Г. Куман, 1984; Н.Н. Зислина, 1987; Д.А. Фарбер, Т.Г. Бетелева, 1995; Н. Spekreijse et al., 1978; S. Sokol, 1982, 1988, 1992; J. Atkinson, 1984; H Wilson, 1988). Наиболее неоднозначные результаты относятся к раннему онтогенезу, что объясняется в значительной степени трудностью исследования детей этого возраста.

До настоящего времени не определен период наиболее интенсивного формирования зрительной перцептивной системы ребенка, когда она особенно нуждается в адекватном сенсорном потоке. Отсутствие или ограничение зрительной афферентации в этом возрасте может оказаться фатальным для развития зрительных функций, лежащих в основе зрительного восприятия.

Знание границ сензитивного периода формирования зрительной системы ребенка, во время которого она проявляет максимальную чувствительность к ограничению зрительного опыта, имеет большое значение для своевременного проведения лечебно-коррекционных мероприятий, направленных на предотвращение последствий зрительной депривации и улучшение сенсорно-перцептивных возможностей ребенка.

Моделью зрительной депривации у человека могут служить врожденная катаракта, косоглазие и нарушения рефракции. Несмотря на успешную операцию по поводу врожденной катаракты или косоглазия, оптическую коррекцию дальнозоркости и высокой близорукости, дальнейшее, в течение многих лет жизни, усиленное плеоптическое лечение амблиопии, зрительные функции многих детей остаются существенно сниженными и большинство из них вынуждены обучаться в школе для слепых и слабовидящих детей (Л.А. Григорян, 1980, 1986; Э.С. Аветисов, Е.И. Ковалевский, А.В. Хватова, 1987; Е.С. Либман, 1994; Е.С. Либман, Е.В. Шахова, 1996; Т.Б. Круглова, 1996; Л.А. Дубовская, 1997 и др.).

Вместе с тем, не изучены причины снижения зрительных функций у этой категории детей, недостаточно исследован вопрос о развитии их зрительной перцептивной системы и влиянии степени депривации на ее формирование в онтогенезе.

Формирование зрительных перцептивных процессов зависит от состояния периферического отдела зрительного анализатора. Заболевания сетчатки и зрительного нерва, снижающие поток зрительной афферентации в раннем возрасте, приводят к вторичным депривационным изменениям в проекционных и ассоциативных областях коры. Это усугубляет первичный зрительный дефект и отрицательно влияет на формирование зрительного восприятия ребенка (Л.А. Новикова, 1986).

Для предотвращения последствий зрительной депривации необходима ранняя диагностика нарушений зрения, позволяющая своевременно назначить адекватное лечение и психолого-педагогическую коррекцию и, таким образом, предупредить вторичные отклонения в когнитивном развитии ребенка.

Целью работы явилось изучение закономерностей и механизмов формирования зрительной перцептивной системы в норме и при ранней депривации предметного зрения.

Объект исследования — дети и подростки в возрасте от 1 месяца до 15 лет с нормальным зрением и с патологией периферического отдела зрительного анализатора.

Предмет исследования — процесс формирования зрительной перцептивной системы детей с нормальным зрением и в условиях ограничения зрительной афферентации.

Гипотеза исследования.Предполагалось, что в результате исследования закономерностей и механизмов формирования зрительной перцептивной системы, будут определены сензитивные периоды ее развития и разработаны теоретико-методологические основы ранней диагностики и коррекции нарушений зрительных функций, обеспечивающих зрительное восприятие ребенка.

Методы исследования.Для изучения закономерностей формирования зрительной перцептивной системы использовался объективный метод регистрации зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), позволяющий исследовать прием и переработку сенсорной информации на корковом уровне.

В отдельных сериях исследования одновременно с ЗВП регистрировали паттерновую электроретинограмму (ПЭРГ), являющуюся инструментом для изучения формирования воспринимающей системы на уровне периферического отдела зрительного анализатора (сетчатки и зрительного нерва).

У детей старше 6-летнего возраста исследовали также контрастную чувствительность, характеризующую восприятие объектов в надпороговой области, и поле зрения.

Статистическая обработка осуществлялась на IBM PC/AT 286 по программе «Stadia» с использованием критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона.

Задачи исследования.• Обосновать возможность использования ЗВП на реверсию шахматных полей для изучения формирования зрительной перцептивной системы ребенка.

• Исследовать закономерности и механизмы формирования зрительной перцептивной системы детей с нормальным зрением в возрасте от 1 месяца до 15 лет методом ЗВП.

• Изучить степень зрелости разных уровней зрительной системы, используя одновременную регистрацию ЗВП и ПЭРГ у подростков и взрослых людей с нормальным зрением.

• Выявить роль сенсорной депривации в формировании зрительной перцептивной системы, исследуя ЗВП у детей с врожденными катарактами с разной степенью помутнения хрусталика и с амблиопией различной этиологии.

• Определить периоды наибольшей чувствительности зрительной перцептивной системы к депривации предметного зрения с помощью анализа ЗВП у детей с врожденными катарактами, прооперированными в различном возрасте.

• Изучить закономерности и механизмы формирования зрительной перцептивной системы детей с заболеваниями зрительного нерва и врожденной глаукомой методом ЗВП.

• Исследовать формирование в онтогенезе пространственной разрешающей способности в норме и при нарушениях зрения с помощью объективного метода регистрации ЗВП.

• Разработать объективные критерии ранней диагностики нарушений зрения и оценки результатов лечебно-коррекционной работы у слабовидящих детей на основе сопоставления данных, полученных при исследовании ЗВП, ПЭРГ, контрастной чувствительности и полей зрения.

Научная новизна исследования.Впервые проведено систематическое исследование формирования зрительной перцептивной системы методом анализа ЗВП на предъявление изображения шахматных полей у детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет с нормальным зрением и с патологией периферического отдела зрительного анализатора.

Выявлены основные периоды развития зрительной перцептивной системы ребенка.

Определен период наибольшей чувствительности зрительной перцептивной системы к ограничению сенсорного опыта, продолжающийся со 2 по 6 месяц жизни ребенка.

Впервые обоснован возрастной период, являющийся оптимальным для коррекции развивающихся зрительных функций, лежащих в основе зрительного восприятия ребенка.

Показано, что целостное восприятие изображения обеспечивается двумя раздельными и тесно взаимодействующими подсистемами зрения. Одна из них осуществляет грубую интегративную оценку зрительного сигнала, другая — его тонкий детальный анализ.

Установлено гетерохронное формирование подсистем зрения, участвующих в восприятии зрительного стимула.

Впервые выявлено решающее значение степени депривации в развитии зрительной перцептивной системы ребенка на ранних этапах онтогенеза.

Установлено избирательное влияние степени депривации на формирование в онтогенезе подсистем пространственного зрения.

Показано, что при патологии периферического отдела зрительного анализатора обе подсистемы зрения могут поражаться как вместе, так и раздельно в зависимости от этиологии и стадии заболевания.

Впервые получены данные, свидетельствующие о том, что при ранней депривации предметного зрения в зрительной перцептивной системе ребенка происходит как недоразвитие, так и повреждение нервных связей, имеющихся к моменту рождения и обеспечивающих зрительное восприятие.

Теоретическая значимость исследования.Изучены нейрофизиологические механизмы, обеспечивающие целостность зрительного восприятия. Показано, что на первой стадии грубое целостное восприятие изображения осуществляется в результате преимущественного вовлечения в деятельность быстропроводящей (магноцеллюлярной) подсистемы; стадия детального восприятия изображения обеспечивается медленнопроводящей (парвоцеллюлярной) подсистемой зрительного анализатора.

Прослежено онтогенетическое формирование этих подсистем зрительной перцептивной системы и определены сензитивные периоды ее развития. Они рассматриваются как особо чувствительные и важные для проведения лечебно-коррекционной работы, направленной на компенсацию нарушений зрительных функций и восприятия в целом.

Практическая значимость исследования.Выявлен возрастной период, являющийся оптимальным для коррекции зрительных функций детей с патологией органа зрения.

Разработан объективный метод оценки остроты зрения, не имеющий возрастных ограничений.

Показана необходимость использования ЗВП для ранней диагностики нарушений зрения, оценки эффективности и прогноза результатов лечебно-коррекционных мероприятий (авт. свид. № 1766362).

Определены оптимальные сроки хирургического вмешательства при врожденных катарактах с разной степенью помутнения хрусталика, позволяющие максимально снизить отрицательное влияние депривации на развитие зрительной перцептивной системы ребенка (авт. свид. № 1685392).

Показана возможность использования ЗВП для оценки риска развития рассеянного склероза у детей с моносимптомным оптическим невритом.

Полученные результаты исследования легли в основу разработанных методов улучшения зрительных функций у детей с врожденными катарактами и амблиопией различной этиологии (авт. свид. №№ 1039499,1297852,1374481 и патенты №№2008860; 2102043).

Результаты исследования используются в Институте коррекционной педагогики РАО, в МНИИГБ им. Гельмгольца, на кафедре глазных болезней РГМУ, в глазных отделениях детской и Республиканской детской клинической больниц г. Москвы, специализированных детских дошкольных учреждениях по лечению амблиопии и косоглазия г. Москвы, в городских детских поликлиниках г. Москвы.

Материалы диссертации включены в учебную программу курсов по клинической электроэнцефалографии.

По теме диссертации получено 5 авторских свидетельств и 2 патента на изобретение, 2 удостоверения на рационализаторские предложения отраслевого значения, издано 4 методических рекомендаций, 2 информационных письма.

Основные положения, выносимые на защиту:• Зрительная перцептивная система формируется в течение длительного периода онтогенеза. В возрасте от 2 до 6 месяцев наиболее быстро развивается проекционная зрительная система, осуществляющая анализ сенсорно-специфической информации. Формирование межцентральных связей проекционных и ассоциативных областей коры, свидетельствующее об усложнении процесса зрительного восприятия, продолжается до 15-18-летнего возраста.

• Целостность восприятия изображения обеспечивается двумя подсистемами зрения. Одна из них (магноцеллюлярная) имеет низкую разрешающую способность и осуществляет грубое глобальнее восприятие зрительного стимула, другая (парвоцеллюлярная), связанная с высоким пространственным разрешением, производит его детальный анализ.

• Магно — и парвоцеллюлярная подсистемы зрения формируются в онтогенезе гетерохронно. Первая, имеющая низкую разрешающую способность, созревает в основном к 6-месячному возрасту. Формирование подсистемы, связанной с высоким пространственным разрешением продолжается в течение длительного периода онтогенеза, достигая значительной степени зрелости к 7 годам, и завершается к 15-летнему возрасту.

• При патологии периферического отдела зрительного анализатора обе подсистемы зрения могут поражаться как вместе, так и: раздельно в зависимости от этиологии и стадии заболевания.

• В раннем онтогенезе решающим фактором в формировании зрительной перцептивной системы ребенка является степень дегаривации. При частичном ограничении зрительной афферентации преимущественно нарушаются механизмы, связанные с высоким пространственным разрешением и обеспечивающие восприятие деталей зрительного стимула Полная депривация предметного зрения приводит также к существенным изменениям механизмов подсистемы зрения, ответственной за грубое целостное восприятие.

• Периодом наибольшей чувствительности зрительной перцептивной системы к депривации предметного зрения и одновременно оптимальным для коррекции развивающихся зрительных функций и восприятия в целом является возраст со 2 по 6 месяц жизни ребенка.

• Зрительная депривация в ранний период жизни приводит как к недоразвитию, так и повреждению нервных связей, имеющихся к моменту рождения и обеспечивающих зрительное восприятие ребенка,

• ЗВП позволяют определить остроту зрения ребенка и могут быть использованы для ранней диагностики нарушений зрения, оценки эффективности и прогноза результатов лечебно-коррекционных мероприятий. Одновременная регистрация ЗВП и ПЭРГ является надежным способом определения уровня поражения зрительной системы детей с патологией зрения.

Апробация работы.Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на 8,9,10 научных сессиях по дефектологии (Москва, 1979,1983,1990); на 3 Всесоюзной конференции «Физиология развития человека» (Москва, 1985); на 5 Всесоюзном и 1 Всероссийском съезде офтальмологов (Уфа, 1987; Москва, 1994); на 9 Всесоюзной конференции, 10 и 11 международных симпозиумах по нейрокибернетике (Ростов — на — Дону,1989,1992,1995); на 3 Всесоюзной конференции по детской офтальмологии (Суздаль, 1989); на  Европейской конференции по зрительному восприятию (Литва, 1991); на 2 международном симпозиуме по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва (МоскваД991); на Юбилейной конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Л.А. Новиковой (Москва, 1995); на 5 Европейском конгрессе по глаукоме (Париж, 1996); на международной конференции офтальмологов (Москва, 1996); на заседании Ученого Совета Института дефектологии (1989,1990); на заседании секции Московского физиологического общества (1990); на секции детских офтальмологов (1994); на межотделенческой конференции МНИИГБ им. Гельмгольца (1995); на научно-практической конференции «Проблемы младенчества: нейро-психолого-педагогическая оценка развития и ранняя коррекция отклонений» (Москва, 1999г.).

Публикации.По теме диссертации опубликовано 94 научных работы, из них— 1 монография, 8 глав и статей в сборниках, 27 статей в журналах; издано 4 методических рекомендаций, 2 информационных письма; получено 5 авторских свидетельств и 2 патента на изобретение, 2 удостоверения на рационализаторские предложения отраслевого значения.

Структура и объем диссертации.Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка литературы. Рукопись содержит 234 страницы текста, 55 рисунков и 3 таблицы. Библиографический указатель включает 288 работ, в том числе —149 отечественных и 139 иностранных работ.

Содержание работы Материал и методики исследования.В диссертации обобщен опыт 23-летней работы автора по изучению формирования зрительной перцептивной системы детей в норме и при ранней депривации предметного зрения.

Исследовано 2198 человек в возрасте от 1 месяца до 25 лет. Из них — 925 детей с амблиопией различной этиологии, 498 детей с врожденными зонулярными катарактами, 337 детей с частичной атрофией зрительного нерва (ЧАЗН), 78 детей с гипоплазией зрительного нерва, 120 детей с невритом зрительного нерва, 90 детей с врожденной глаукомой и 150 человек с нормальным зрением.

ЗВП регистрировали в разных сериях исследования с помощью электроэнцефалографа фирмы «Альвар» (Франция) и компьютера «Atak-201», а также на специализированном приборе «Nicolet — СА 1000» (США) и установке фирмы МБН (по программе А. Пироженко). Активный электрод располагали по средней линии на 2 см. выше затылочного бугра, индифферентный — на сосцевидном отростке, заземляющий — на лбу. Стимулами являлись гомогенное световое поле и 6 изображений шахматных полей размером 12 х 14 угловых градусов, предъявляемые в режиме «включение— выключение» или реверсии контраста с частотой 1.0 и 1,88 в секунду соответственно. Размер элементов, составляющих шахматные поля, был равен 220,110,55,28,14 и 7 угловым минутам. Контраст черно-белого паттерна — 80%, средняя освещенность — 90 лк.

Запись ЗВП проводили монокулярно в условиях оптимальной оптической коррекции. У детей грудного возраста ЗВП регистрировали бинокулярно при одинаковой клинической картине обоих глаз и монокулярно при различном состоянии правого и левого глаза. Ребенок сидел в кресле или на коленях у родителя на расстоянии 100 или 50 см от монитора, с помощью которого предъявляли зрительные стимулы. Запись ЗВП проводили только в том случае, если ребенок был спокоен и фиксировал взгляд на стимуле.

При записи ПЭРГ использовали фитильковый электрод, фиксированный при помощи крючка на нижнем веке глаза. Определяли временной интервал между основными компонентами ПЭРГ и ЗВП, так называемое ретинокорковое время (РКВ), характеризующее скорость проведения возбуждения по зрительному пути.

Контрастную чувствительность оценивали для 8 пространственных частот: высоких (16,0;12,0 и 8,5 цикл./град.), средних (5,0;2,4 цикл./град) и низких (1,3; 0,62 и 0,37 цикл./град.) Тестовую решетку (освещенность 700лк.) располагали на расстоянии 1,5 м от испытуемого.

Поле зрения исследовали методом надпороговой автоматической статической периметрии на периметре «Perimat» (Германия) совместно с канд. мед. наук И.М. Мосиным. Учитывали индивидуальный порог чувствительности ребенка, а также наличие дефектов в поле зрения и их плотность, выраженную в логарифмических единицах.

Офтальмологическое обследование детей проводилось на клинических базах кафедры глазных болезней педиатрического факультета Московского медицинского университета и в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Развитие зрительной перцептивной системы у детей с нормальным зрением

 

Для изучения формирования зрительной перцептивной системы использовали объективный метод регистрации ЗВП на реверсию шахматных полей. Доказательством контрастно-специфической природы паттерн потенциала и, следовательно, возможности использования этого метода для изучения созревания механизмов зрительного восприятия является чувствительность ЗВП к дефокусировке и пространственной частоте стимула.

1.1 Зрительные вызванные потенциалы — объективный метод исследования

формирования механизмов зрительного восприятия

Исследовали ЗВП на реверсию шахматных полей с различным размером ячеек у 14 взрослых испытуемых с нормальным зрением в возрасте от 18 до 20 лет. Расфокусировку стимула осуществляли с помощью очковых линз +2,0 и +6,0 дптр., снижающих остроту зрения до 0,1- 0,3 и 0,04 — 0,07 соответственно.

Установлена высокая чувствительность ЗВП к изменению размера ячеек шахматного поля. При уменьшении размера ячеек от 110 до 7 угловых минут латентность основных компонентов Р 100 и Р 200 достоверно увеличивалась на 13,5 и 63,0 мс соответственно. Амплитуда компонента Р 200 имела оптимум при величине ячеек 14 угловых минут.

Сопоставление ЗВП на сфокусированные шахматные поля (без очковых линз) и при дефокусировке очковыми линзами + 2,0 и + 6.0 дтр. выявило существенную зависимость электрокорковой реакции от степени четкости изображения.

При небольшой степени дефокусировки стимула, снижающей остроту зрения до 0,1 — 0,3 , изменения ЗВП были наиболее выражены на шахматные поля с малым размером ячеек (7 и 14 угловых минут).

Снижение амплитуды основных компонентов ЗВП сопровождалось укорочением латентности компонента Р 200 в среднем на 41,3 мс при дефокусировке шахматного поля с размером ячеек 7 угловых минут. На кривой зависимости амплитуды компонента Р 200 от размера элементов стимула обнаружен сдвиг оптимума в сторону больших размеров ячеек.

Выраженные изменения ЗВП на шахматные поля с малым размером ячеек при дефокусировке очковыми линзами + 2,0 дптр согласовывались с ответом испытуемого о нечетком восприятии контрастных границ предъявляемого стимула. Вместе с тем, слабая степень дефокусировки шахматных полей с большими размерами ячеек не влияла на амплитудно-временные параметры ЗВП, и испытуемый сообщал о четком различении контрастных границ элементов стимула.

Увеличение степени дефокусировки (+6,0 дптр.) приводило к значительному снижению остроты зрения (до 0,04 — 0,07) и выраженным изменениям ЗВП как на шахматные поля с малым, так и большим размером ячеек. На шахматные поля с величиной ячеек 7 угловых минут ответную реакцию мозга регистрировали только у 2 из 14 человек. При этом ЗВП имел более короткую латентность, и испытуемый воспринимал шахматное поле как движущиеся полосы. Амплитуда основных компонентов ЗВП была резко снижена, и он не проявлял зависимости от пространственной частоты стимула. Значительные изменения ЗВП на шахматные поля, как с малым, так и большим размером ячеек при расфокусировке очковыми стеклами + 6.0 дптр. согласовывались с ответом испытуемого о нечетком различении контрастных границ структурированного стимула.

В отличие от шахматных полей дефокусировка гомогенного светового поля очковыми линзами + 2.0 и + 6,0 дптр. не влияла на амплитудно-временные параметры ЗВП.

Обнаруженная в исследовании чувствительность ЗВП к пространственной частоте и дефокусировке зрительного стимула позволяет высказать предположение о том, что ЗВП на малые и большие размеры ячеек шахматного поля отражают активность раздельных и тесно взаимодействующих подсистем зрения. Одна из них — медленнопроводящая (парвоцеллюлярная) — включает малые рецептивные поля, преимущественно локализованные в центральной области сетчатки и ее подкорково-корковом представительстве. Она отдает предпочтение высоким пространственным частотам и осуществляет тонкий детальный анализ зрительного стимула. Другая — быстропроводящая (магноцеллюлярная) подсистема — имеет большие рецептивные поля, расположенные в периферической области сетчатки и ее подкорково-корковой проекции, оптимально реагирует на низкие пространственные частоты и производит грубую интегративную оценку зрительного стимула.

Восприятие зрительного стимула осуществляется в результате тесного взаимодействия обеих подсистем зрения, относительный вклад которых зависит от стадии формирования зрительного образа.

Таким образом, проведенное исследование показало высокую чувствительность ЗВП к пространственной частоте и дефокусировке стимула, что свидетельствует о преимущественном отражении в электрокорковой реакции на временную модуляцию шахматных полей механизмов, связанных с анализом пространственного контраста. Возникающее при реверсии контраста движение не вносит существенного вклада в генерацию ЗВП. Вместе с тем, оно является оптимальным условием для корковых нейронов. По данным В.Д. Глезера (1975) сведения о высоких пространственных частотах передаются только в случае сдвига изображения в рецептивном поле. Известно также, что движущийся стимул несет больше информации, чем стационарный (А.А. Митькин,1988). Следовательно, реверсивные шахматные поля являются оптимальным стимулом, а ЗВП адекватным инструментом для исследования формирования механизмов зрительного восприятия и развития зрительной перцептивной системы в онтогенезе.

1.2.  Критический период развития зрительной перцептивной системы и формирование механизмов целостности зрительного восприятия

ЗВП на реверсию изображения шахматного поля формируются в течение длительного периода онтогенеза. Наиболее высокие темпы их созревания наблюдаются в первое полугодие жизни. У новорожденных детей они отличаются значительной незрелостью, регистрируются только на шахматные поля с большим размером ячеек (120 и 60 угловых минут) и представляют собой медленную позитивную волну с увеличенной латентностью до 265 мс (V. Porciatti,1984). Аналогичная форма ЗВП сохраняется до 6-8-недельного возраста, и латентность этой волны укорачивается до 220-190 мс.

В возрастном периоде от 6-8 до 16-20 недель происходит бурное созревание ЗВП. Реакция появляется на ячейки меньшего размера (28 и 14 угловых минут). Конфигурация ЗВП усложняется за счет регистрации поздних компонентов, увеличивается амплитуда и уменьшается латентность основных компонентов, достигая значений взрослых нормальновидящих людей на шахматные поля с ячейками большого размера.

К 24 неделям жизни ребенка ЗВП начинают регистрироваться на малые размеры ячеек (7 угловых минут), отличаясь по-прежнему значительной незрелостью. Амплитуда основных компонентов ЗВП на малые размеры ячеек остается ниже, а латентность длиннее, чем у взрослых. Максимальная амплитуда поздней позитивной волны ЗВП ( Р 200 ) регистрируется на шахматные поля с большим размером ячеек, в то время как у взрослых она имеет наибольшие значения при размере ячеек 14 угловых минут.

После 5-6-месячного возраста темпы созревания ЗВП снижаются и только к 6-7 годам они по конфигурации и амплитудно-временным характеристикам приближаются к ответам взрослых нормальновидящих людей. На кривой зависимости амплитуды компонента Р 200 от пространственной частоты стимула формируется характерный для взрослых оптимум при размере ячеек 14 угловых минут.

В возрасте от 6-7 до 12-13 лет наблюдается дальнейшее медленное созревание ЗВП на шахматные поля с малым размером ячеек (14 и 7 угловых минут). Увеличивается амплитуда позднего компонента Р 200, а также возрастает количество детей, у которых он регистрируется на ячейки малого размера (7 угловых минут), от 25% в 6-летнем возрасте до 100% к 12-13 годам.

Таким образом, наиболее выраженные изменения ЗВП происходят в возрасте от 2 до 6 месяцев жизни ребенка: усложняется конфигурация ЗВП, значительно сокращается латентность, появляется реакция на шахматные поля с малым размером ячеек.

Интенсивное созревание ЗВП обусловлено значительными морфологическими изменениями на всех уровнях зрительного анализатора (Н.С. Преображенская, 1965; Л.К. Семенова с соавт., 1990; Д.А. Фарбер с соавт.,1990; В.А. Васильева, Т.А. Цехмистренко, 1996; L.J. Garey, 1984).

В этот период жизни усиленно формируются базовые зрительные функции, лежащие в основе зрительного восприятия ребенка (Л.О. Бадалян, 1975; Е. Marg et al., 1976; V. Dobson, 1976; M. Pirchio et al., 1978; J. Atkinson et al., 1977, 1979, 1984; A. Fiorentini et al, 1980; V. Porciatti, 1984; S. Sokoletal., 1988, 1992).

К 6-месячному возрасту ЗВП начинают регистрироваться за пределами проекционной зоны, что свидетельствует о начале формирования системы зрительного восприятия, основанной на функционировании межструктурных связей (Т.Г. Бетелева, 1990).

Можно полагать, что возрастной период от 2 по 6 месяц жизни является критическим периодом формирования зрительной перцептивной системы ребенка. Согласно концепции периодизации индивидуального развития (Л.С. Выготский, 1983; Д.Б. Эльконин, 1989; Д.А. Фарбер, 1979; И.А. Аршавский, 1982) ведущее значение в этом возрасте имеет не только критерий скорости развития, но и повышенная чувствительность к воздействиям внешней среды. Ограничение зрительной афферентации в период бурного развития зрительной системы особенно опасно, так как приводит не только к снижению зрительных функций, но и задержке психомоторного развития ребенка (Л.И. Солнцева, 1997), При этом вследствие повышенной чувствительности зрительной системы к средовым воздействиям он является одновременно оптимальным для коррекции развивающийся функций.

Обнаруженное в исследовании более медленное созревание ЗВП до 7 и даже до 13-15 лет указывает на то, что чувствительность зрительной системы человека к ограничению зрительного опыта сохраняется в течение длительного периода онтогенеза.

Для оценки степени зрелости разных уровней зрительной системы сопоставляли результаты одновременной регистрации ПЭРГ и ЗВП на реверсию шахматных полей у подростков 14 — 15-летнего возраста и взрослых людей с нормальным зрением в возрасте 20 — 25 лет.

Проведенное исследование показало существенную зависимость амплитудно-временных параметров основных компонентов ПЭРГ и ЗВП от пространственной частоты стимула. Уменьшение размера ячеек шахматного поля приводило к возрастанию латентности основных компонентов ПЭРГ и ЗВП, а также к снижению амплитуды ПЭРГ и компонента Р 100 ЗВП, амплитуда компонента Р 200 имела оптимум при размере ячеек 14 угловых минут. Значения РКВ на шахматные поля с малым размером ячеек были статистически достоверно выше, чем на стимулы с большим размером клеток.

Обнаруженное в настоящем исследовании увеличение латентности основных компонентов ПЭРГ с ростом пространственной частоты стимула свидетельствует о том, что уже на уровне сетчатки в анализ пространственной зрительной информации вовлекаются две относительно раздельные и вместе с тем тесно взаимодействующие подсистемы зрения. Одна из них — быстропроводящая (магноцеллюлярная) подсистема, имеет большие рецептивные поля и осуществляет грубую интегративную оценку зрительного стимула, другая — медленнопроводящая (парвоцеллюлярная), включает малые рецептивные поля и производит его тонкий детальный анализ.

Основываясь на полученных в исследовании данных о разных темпах созревания ЗВП на большие и малые размеры ячеек можно высказать предположение о гетерохронном созревании в онтогенезе парво — и магноцеллюлярной подсистем зрения. Подсистема зрения, имеющая низкую разрешающую способность, формируется, в основном, к 6-месячному возрасту. Механизмы, обеспечивающие восприятие деталей зрительного стимула, созревают в течение длительного периода онтогенеза, достигая значительной степени зрелости к 7 годам, и продолжают совершенствоваться до 13-15-летнего возраста.

Анализ вызванных потенциалов сетчатки и зрительной коры у детей и подростков с нормальным зрением позволил выявить основные периоды развития зрительной перцептивной системы человека.

Первый период приходится на 2— 6 месяцы жизни ребенка. Он характеризуется интенсивным созреванием ЗВП. Появляется реакция на ячейки малого размера, усложняется конфигурация ЗВП, увеличивается амплитуда основных его компонентов, существенно сокращается латентность, достигая дефинитивных значений на большие размеры ячеек.

Наличие быстрой динамики ЗВП в возрасте от 2 до 6 месяцев жизни ребенка свидетельствует о качественно новом, более высоком уровне восприятия зрительного стимула и дает основание рассматривать этот возрастной период как ранний критический период онтогенеза зрительной перцептивной системы человека.

Второй, более длительный период, продолжается до 7-летнего возраста, когда ЗВП по конфигурации и амплитудно-временным характеристикам приближается к ответу взрослого нормальновидящего человека. К этому возрасту основные зрительные функции достигают уровня взрослых (Е.И. Ковалевский с соавт., 1984; Э.С. Аветисов с соавт. 1987).

Третий период завершается к 13-15 годам. Он характеризуется, в основном, формированием ЗВП на малые размеры ячеек шахматного поля, что свидетельствует о дозревании механизмов, обеспечивающих тонкий детальный анализ зрительного стимула. В этот период жизни происходит усложнении процесса переработки информации в зрительной системе, связанной с увеличением межцентральной интеграции проекционных и заднеассоциативных областей коры больших полушарий (Т.Г. Бетелева, 1990; Д.А. Фарбер с соавт., 1990).

Таким образом, сензитивным периодом зрительной системы человека являются первые 7 лет жизни ребенка, с наибольшей чувствительностью к депривации от 2 по 6 месяц. Однако некоторая чувствительность к ограничению зрительной афферентации сохраняется до 13-15 лет.

 

1.3. Развитие пространственной разрешающей способности в раннем онтогенезе

Пространственная разрешающая способность (острота зрения) является одной из главных функций, обеспечивающих восприятие объектов внешнего мира. У детей старше трех лет остроту зрения определяют с помощью специальных таблиц, требующих ответа ребенка о том, что он видит. Оценка остроты зрения у детей раннего возраста является сложной задачей из-за невозможности использования у них традиционных субъективных методов исследования. Вероятно этим, отчасти, объясняется противоречивость данных о ее созревании в раннем онтогенезе.

В настоящем исследовании острота зрения оценивалась по пороговому ЗВП. Установлено увеличение остроты зрения с возрастом ребенка. У детей 6-8 -недель она составила в среднем 0,05±0,01, возрастала до 0,07±0.01 к 12-13 неделям жизни ребенка и достигала 0,1 в возрасте 16-18 недель.

У детей 24-26-недельного возраста острота зрения была выше 0,14, так как все они имели реакцию на самый малый размер ячеек (7 угловых минут). Однако ее значения, по-видимому, оставались существенно ниже остроты зрения у взрослого нормальновидящего человека. Это предположение основано на том, что ЗВП детей 24-26-недельного возраста отличались значительной незрелостью. Амплитуда ЗВП на малые размеры ячеек у детей была ниже, а латентность на 20-30 мс длиннее, чем у взрослых. Максимальная амплитуда поздней позитивной волны ЗВП (Р 200) регистрировалась на шахматные поля с большим размером ячеек, в то время как у взрослых она имела максимальные значения при размере ячеек 14 угловых минут.

Установлено сходство значений остроты зрения, полученных в настоящем исследовании, с данными, установленными по поведенческим реакциям (Е.И. Ковалевский и др., 1984; J. Gwiasda et al., 1985; F. Vital Durand, A. Hullo, 1990). Вместе с тем, она была ниже, чем при регистрации ЗВП на стимулы с высокой частотой реверсии.

Обнаруженные в данном исследовании близкие значения остроты зрения по ЗВП и поведенческим реакциям обусловлены, по-видимому, тем, что ЗВП на низкую частоту реверсии шахматных полей в большей мере отражает включение механизмов, связанных с анализом пространственных, а не временных свойств стимула, как это имеет место при высокой частоте реверсии контраста.

Таким образом, в настоящем исследовании выявлено значительное улучшение остроты зрения в раннем онтогенезе. В возрастном периоде от 6 до 26 недель она повысилась в среднем более чем в 3 раза, пройдя такой путь в развитии, который затем преодолевает в течение нескольких лет, достигая 1,0 только к 6-7-летнему возрасту (Е.И. Ковалевский и др., 1987).

Высокие темпы созревания остроты зрения в возрасте 2-6 месяцев подтверждают высказанное ранее предположение о том, что этот период жизни ребенка является наиболее важным в формировании зрительной перцептивной системы и, следовательно, оптимальным для коррекции развивающихся зрительных функций детей с патологией зрения.

Разработанный способ объективной оценки остроты зрения позволяет исследовать развитие пространственной разрешающей способности у детей раннего возраста с различными заболеваниями органа зрения, которые приводят к ограничению зрительной афферентации и особенно опасны в период формирования зрительной перцептивной системы ребенка.

 

2. Развитие зрительной перцептивной системы детей

в условиях ранней депривации предметного зрения

 

Проблема зрительной депривации привлекает внимание широкого круга исследователей. Интерес к этой проблеме обусловлен тем, что зрительная депривация позволяет изучать относительную роль генетических факторов и факторов внешней среды в развитии зрительной системы, а также исследовать пластические свойства центральной нервной системы, лежащие в основе развития когнитивных процессов и познавательной деятельности ребенка.

Многочисленными экспериментальными исследованиями показано большое значение раннего сенсорного опыта в развитии зрительной системы животного. Обнаружены глубокие морфофункциональные изменения всех уровней зрительного анализатора, снижение основных зрительных функций, нарушение сложных поведенческих актов в результате предметной депривации в сензитивный период развития зрительной системы (Д. Хьюбел; 1990; D. Hubel, T. Wiesel, 1965, 1970; F. Valverde, 1967; С. Blakemore, R.C. Sluyters, 1974; H. Ikeda, M. Wright, 1976; S. Sherman, 1979; C. Blakemore, F. Vital Durand, 1986; M.L. Crawford et al., 1991 и др.).

Хорошо известно, что зрительная депривация у человека, обусловленная врожденной катарактой, также приводит к слепоте и слабовидению, которые остаются и после операции.

Для изучения влияния депривации на формирование зрительной перцептивной системы исследовали ЗВП у детей с врожденными катарактами до и после хирургического вмешательства.

2.1.Влияние депривации на формирование зрительной

перцептивной системы детей с двусторонними врожденными  катарактами

Врожденные катаракты являются одной из основных причин слепоты и глубокого слабовидения (А.В. Хватова, 1982, 1996; А.В. Хватова с соавт. 1994; Ф.В. Юнусова, 1989; Е.С. Либман, 1994; Е.С. Либман, Е.В. Шахова, 1996; С.Э. Аветисов, 1990; С.Э. Аветисов ссоавт. 1994; Т.Б. Круглова, 1996).

Наиболее часто встречаются зонулярные катаракты, которые характеризуются различной степенью помутнения хрусталика.

Согласно этому критерию все дети были разделены на 3 группы по классификации Т.Б. Кругловой (1996).

В первую группу вошли дети с зонулярной катарактой со слабой (первой степенью) помутнения хрусталика. Она характеризовалась наличием полупрозрачного диска помутнения, позволяющего производить офтальмоскопию центральных и периферических участков глазного дна через мутные слои хрусталика, и относительной сохранностью зрительных функций.

При второй степени помутнения отмечалось резкое ослабление рефлекса с глазного дна. Через диск помутнения офтальмоскопировались только отдельные центральные ретиналъные сосуды. Фовеолярная область и зрительный нерв просматривались нечетко. Зрительные функции были резко снижены, появлялось косоглазие и нистагм.

Третью группу составили дети с полными и частичными катарактами с третьей степенью помутнения хрусталика, при которой рефлекс через центральную область диска помутненения отсутствовал. Офтатьмоскопировались только периферические участки глазного дна через прозрачные зоны хрусталика при небольших размерах помутнения. Острота зрения была резко снижена, наблюдалось косоглазие и нистагм.

Анализ ЗВП детей с двусторонними врожденными катарактами выявил их зависимость от степени помутнения хрусталика.

Наименьшие изменения ЗВП установлены при первой степени помутнения хрусталика. У детей 6-10-недельного возраста с этой степенью помутнения хрусталика ЗВП регистрировались на гомогенное световое поле и шахматные паттерны с большим размером ячеек (220,110,55 угловых минут). На меньшие размеры ячеек реакция отсутствовала. Острота зрения, установленная по пороговому ЗВП, соответствовала 0,03 ±0,01.

С увеличением возраста ребенка ЗВП регистрировались на меньшие размеры ячеек шахматного поля и к 6 месяцам — на все предъявленные стимулы (220 — 7 угловых минут), что свидетельствовало об улучшении остроты зрения до 0,15. Однако амплитуда ЗВП была ниже, а  латентностъ выше нормы.

В возрастном диапазоне от 6 месяцев до 4 — 6 лет заметных изменений ЗВП не установлено. Амплитуда основных компонентов была по-прежнему снижена, а латентность увеличена во всем диапазоне предъявленных стимулов, но наиболее существенно на малые размеры ячеек. Острота зрения имела прежние значения (0,15 ± 0,01) и не улучшалась с возрастом ребенка.

После экстракции врожденной катаракты (в возрасте 4-6 лет) установлена положительная динамика ЗВП, выражающаяся в увеличении амплитуды и сокращении латентности основных компонентов. На большие размеры ячеек ЗВП по конфигурации и амплитудно-временным характеристикам приближался к норме. На малые размеры ячеек амплитуда ЗВП была ниже, а латентность выше возрастной нормы. На кривой зависимости амплитуды компонента Р 200 от пространственной частоты стимула наблюдался сдвиг оптимума в сторону больших размеров ячеек .

Изменения ЗВП сопровождались улучшением остроты зрения в среднем до 0,5 ± 0,05 с коррекцией, которая не достигала 1,0, несмотря на усиленное плеоптическое лечение.

Более выраженные изменения ЗВП установлены у детей с зонулярными катарактами со второй степенью помутнения хрусталика. В 8-недельном возрасте ЗВП регистрировались на гомогенное световое поле и шахматные паттерны с большим размером ячеек (220 угловых минут). Конфигурация ЗВП была нарушена, амплитуда основного компонента Р 100 снижена, а латентность увеличена по сравнению с нормой. Острота зрения, установленная по пороговому ЗВП, имела низкие значения и колебалась от светоощущения до 0,005 .

После операции, проведенной в возрасте 3—11 месяцев, появлялась реакция на меньшие размеры ячеек, и к 6—7-месячному возрасту ЗВП регистрировались на ячейки размером 220,110,55,28 и 14 угловых минут, что свидетельствовало об улучшении остроты зрения до 0,07±0,01 с коррекцией. При этом конфигурация ЗВП была грубо нарушена как на малые, так и на большие размеры ячеек. Амплитуда резко снижена, а латентность увеличена по сравнению с нормой. После усиленного, в течение нескольких лет, плеоптического лечения острота зрения с коррекцией повысилась к 7-летнему возрасту до 0,2 ± 0,01. ЗВП за этот период не претерпевал заметных изменений, за исключением появления реакции на малые размеры ячеек 7 угловых минут.

При третьей степени помутнения хрусталика обнаружены наиболее грубые изменения ЗВП. В возрасте 8 недель они регистрировались только на гомогенное световое поле, на шахматные паттерны реакция отсутствовала. Амплитуда ЗВП была меньше, а латентность больше возрастной нормы. Острота зрения, установленная по пороговому ЗВП, соответствовала светоошущению.

К 6—7-месячному возрасту (после экстракции катаракты в возрасте 3— 5 месяцев) появлялась реакция на шахматные поля с большим размером ячеек —220,110,55,28 угловых минут. Однако конфигурация ЗВП была грубо изменена, амплитуда резко снижена, а латентность увеличена по сравнению с нормой. Острота зрения в этот период возросла до 0,05±0,01.

В возрасте от 6 месяцев до 7 лет наблюдалась небольшая положительная динамика ЗВП в основном выражающаяся в появлении реакции на ячейки меньшего размера (14 и 7 угловых минут). Острота зрения с коррекцией увеличилась до 0,15 ±0,01 и, несмотря на усиленные лечебно-коррекционные мероприятия, была значительно ниже нормы.

Анализ ЗВП и пространственной разрешающей способности у детей с интенсивным помутнением хрусталика, прооперированных в возрасте 3—11 месяцев, выявил слабую зависимость от времени проведения операции.

Вместе с тем, у детей, прооперированных до 6- месячного возраста, ЗВП имели менее грубые изменения по сравнению с более поздними операциями.

Их острота зрения в отдаленном периоде достигала 0,2-0,3, тогда как у преобладающего числа детей, прооперированных в возрасте 6-11 месяцев она не превышала 0,1 (Т.Б. Круглова, 1996).

Таким образом, проведенное исследование детей с двусторонними врожденными зонулярными катарактами выявило наиболее грубые изменения ЗВП и пространственной разрешающей способности зрения при высокой степени депривации (вторая и третья степень помутнения хрусталика). Они выражались в изменении компонентного состава, резком снижении амплитуды и увеличении латентности ЗВП как на большие, так и на малые размеры ячеек, а также в отсутствии характерной для нормы возрастной динамики ЗВП. Острота зрения имела низкие значения и существенно не увеличивалась с возрастом ребенка.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости полноценного зрительного опыта в период наиболее интенсивного созревания зрительной перцептивной системы ребенка, т.е. в первое полугодие жизни. Ограничение зрительной афферентации в этом возрасте вследствие врожденной катаракты с интенсивным помутнением хрусталика, приводит к нарушению реакции корковых нейронов, которое обусловлено не только невозможностью их формирования без индивидуального опыта, но и, в большей мере, повреждением связей, имеющихся к моменту рождения (Д. Хьюбел, 1990).

При высокой степени депривации страдает не только подсистема зрения, связанная с тонким детальным анализом, во и механизмы, обеспечивающие грубую глобальную оценку зрительного стимула, что коррелирует с замедленностью и фрагментарностью зрительного восприятия слабовидящих детей (Л.П. Григорьева, 1985).

Возможно, что для предотвращения последствий зрительной депривации экстракция врожденной катаракты с интенсивным помутнением хрусталика должна осуществляться до 2-месячного возраста, что подтверждается немногочисленными литературными данными, указывающими на более высокие визуальные результаты у детей, прооперированных в этом возрасте (М.Г. Азнабаев,1987; И. Beller et.al., 1981; Е.Е. Birch et al., 1988).

Кроме того, одной из причин снижения зрительных функций и значительных изменений ЗВП у детей с двусторонними врожденными катарактами с интенсивным помутнением хрусталика, возможно, является то, что, несмотря на раннюю операцию, очковая или контактная коррекция по разным причинам откладывалась на длительное время. Отсутствие своевременной коррекции афакичного глаза приводило к развитию рефракционной амблиопии, что усугубляло первичный зрительный дефект.

При слабой степени депривации (интенсивность помутнения хрусталика первой степени), когда предметное зрение частично сохраняется, ЗВП изменяются в значительно меньшей степени. Наблюдается лишь некоторое снижение амплитуды основных компонентов, наиболее выраженное при предъявлении шахматных полей с малым размером ячеек. ЗВП, регистрируемые при предъявлении шахматных полей с большим размером ячеек близки к норме. Очевидно, при частичной депривации предметного зрения преимущественно нарушаются механизмы, обеспечивающие детальное восприятие зрительного стимула, и изменения, происходящие в зрительной системе, в основном, носят функциональный характер. При слабой степени депривации зрительные функции снижаются в значительно меньшей степени, и острота зрения иногда достигает 1,0 (А.В. Хватова, 1982).

Полученные данные указывают на то, что одним из ведущих факторов, влияющих на формирование зрительной перцептивной системы ребенка в раннем онтогенезе, является степень депривации. Это свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к срокам хирургического вмешательства при врожденных двусторонних зонулярных катарактах с различной интенсивностью помутнения хрусталика. Оперативное вмешательство и последующая оптическая коррекция у детей с интенсивным помутнением хрусталика, приводящим к значительной депривации предметного зрения, должны осуществляться до 2-месячного возраста, т.е. до начала сензитивного периода формирования зрительной перцептивной системы.

При слабой степени помутнения хрусталика, когда предметное зрение частично сохраняется, хирургическое вмешательство целесообразно проводить в старшем возрасте (от 4 до 6 лет) с целью создания благоприятных условий для развития бинокулярного зрения.

 

2.2. Формирование зрительной перцептивной системы детей с двусторонней амблиопией

Зрительная депривация в раннем возрасте, обусловленная врожденной катарактой, нарушением рефракции и/или косоглазием приводит к стойкому снижению остроты зрения, т.е. к развитию амблиопии.

Несмотря на отсутствие изменений глазного дна, зрение ребенка может быть существенно снижено. Лечение в значительном количестве случаев бывает малоэффективным или безуспешным (Л.А. Григорян, 1986; Е.И. Ковалевский, 1986; Э.С. Аветисов с соавт., 1987; С.А. Татаринов, 1989; Ф.В. Юнусова 1989; Т.Б. Круглова, 1996; Л.А. Дубовская, 1997).

Анализ ЗВП у детей с двусторонней амблиопией выявил их прямую зависимость от степени снижения остроты зрения.

Наиболее выраженные изменения ЗВП обнаружены при амблиопии высокой и очень высокой степени независимо от причин ее возникновения: нарушение компонентного состава, значительное снижение амплитуды и увеличение латентности, отсутствие реакции на малые размеры ячеек, а также, характерной для нормы пространственно-частотной настройки.

Установлено сходство ЗВП при амблиопии высокой и очень высокой степени и грубом органическом поражении зрительного анализатора— частичной атрофии зрительного нерва. Плеоптическое лечение этой категории детей не приводило к положительной динамике ЗВП и заметному улучшению зрительных функций.

Исходя из представления о существовании в зрительной системе человека двух параллельных и тесно взаимодействующих каналов приема и переработки зрительной информации, можно полагать, что при высокой степени депривации в равной мере страдают обе подсистемы зрения. Одна из этих подсистем осуществляет грубое целостное восприятие зрительного стимула, другая — его тонкий детальный анализ, в результате чего нарушается весь процесс зрительного восприятия.

Отличительной особенностью зрительного восприятия частично видящих и слабовидящих детей является схематизм зрительного образа и его обедненность. Нарушается целостность восприятия объекта. Часто отсутствуют не только второстепенные, но и определяющие детали зрительного образа, что ведет к фрагментарности и неточности отображения окружающего мира. Нарушается симультанность восприятия, процесс становится развернутым и длительным (Л.П. Григорьева, 1985, 1988; Л.П. Григорьева с соавт., 1991, 1992).

У детей с амблиопией слабой и средней степени установлены менее выраженные изменения ЗВП. Снижение амплитуды, преимущественно на ячейки малого размера, сопровождалось небольшим, но статистически достоверным увеличением латентности основной позитивной волны Р 100.

После плеоптического лечения, в соответствии с улучшением остроты зрения, увеличивалась амплитуда ЗВП, и они по конфигурации приближались регистрируемым у ребенка с нормальным зрением.

Очевидно, при слабой степени депривации предметного зрения нарушаются механизмы, обеспечивающие восприятие деталей зрительного стимула, и изменения, происходящие в зрительной системе, в большей мере, носят функциональный характер.

2.3. Влияние односторонней депривации на формирование

зрительной перцептивной системы детей раннего возраста.

В экспериментальных исследованиях, проведенных на животных, показано преимущественное влияние на развитие амблиопии монокулярной депривации по сравнению с бинокулярной (Ю. Хиваринен, 1985; Д. Хьюбел, 1990; Т. Wiesel, D. Hubel, 1963, 1965; D. HubelJ. Wiesel, 1970; S. Sherman, 1979; T. Tsumoto, K. Suda, 1981; A. Kiorpes et al., 1987; M.L. Crawford et al., 1989, 1991).

У человека врожденная или рано возникшая односторонняя катаракта также приводит к резкому снижению зрительных функций. Плеоптическое лечение детей с этой патологией зрения не дает желаемых результатов, и у большинства из них зрительные функции остаются существенно сниженными.

Для изучения механизмов нарушений, возникающих в зрительной перцептивной системе ребенка под влиянием односторонней депривации предметного зрения, исследовали остроту зрения и ЗВП у детей с односторонней врожденной катарактой до и после ее удаления.

Исследование этой категории детей до операции выявило у большинства из них низкие зрительные функции со стороны больного глаза ребенка. Острота зрения, определенная по пороговому ЗВП, колебалась от светоощущения до 0,01-0,02. Только у 12 % обследованных детей она соответствовала 0,1-0,2.

Анализ ЗВП детей с односторонней врожденной катарактой до операции выявил значительные их изменения по сравнению с нормой и парным здоровым глазом ребенка.

ЗВП регистрировались на гомогенное световое поле и у некоторых детей с остротой зрения 0,01-0,02 также на шахматные паттерны с большим размером ячеек 220,110 угловых минут. Конфигурация ЗВП была грубо нарушена, амплитуда резко снижена, а латентность увеличена по сравнению с нормой и парным здоровым глазом.

После удаления катаракты (в возрасте от 3 мес. до 1,5 лет) наблюдалась небольшая положительная динамика ЗВП: увеличивалась амплитуда основных компонентов, реакция появлялась на меньшие размеры ячеек, что свидетельствовало об улучшении зрительных функций. Вместе с тем, ЗВП и острота зрения по-прежнему существенно отличались от нормы. ЗВП не регистрировались на малые размеры ячеек, амплитуда основных компонентов имела низкие значения. Слабая динамика ЗВП после удаления односторонней врожденной катаракты коррелировала с небольшим увеличением остроты зрения до 0,04-0,07, что свидетельствовало о наличии обскурационной амблиопии высокой степени.

Проведенный анализ показал, что улучшение зрительных функций и положительная динамика ЗВП после операции наблюдались только в случаях быстрой контактной коррекции. Если же контактная коррекция по разным причинам откладывалась на длительное время, операция не приводила к улучшению зрительных функций и ЗВП.

Сопоставление ЗВП при одно — и двусторонней врожденной катаракте выявило более грубые их изменения у первых. При одинаковой остроте зрения в случаях односторонней амблиопии амплитуда ЗВП в надпороговой области была ниже, чем при двусторонней.

По-видимому, при односторонней амблиопии наряду с ограничением зрительной афферентации в сензитивный период развития зрительной перцептивной системы происходит конкурентное взаимодействие афферентных входов от одного и другого глаза, которое всегда завершается в пользу здорового глаза.

Таким образом, для нормального созревания нервных связей, обеспечивающих зрительное восприятие, недостаточно наличия предметного зрения. Помимо этого должно быть особое взаимодействие между обоими глазами.

Следует отметить, что в исследовании выявлены изменения ЗВП при стимуляции интактного, клинически здорового глаза ребенка.

Несмотря на нормальную остроту зрения, амплитуда ЗВП была ниже нормы во всем диапазоне предъявленных стимулов. Аналогичные изменения ЗВП со стороны интактных глаз были установлены и в более ранних исследованиях (И.Г. Куман, 1984; Л.И. Фильчикова с соавт., 1987), что, по-видимому, свидетельствует о системном характере поражения зрительного анализатора при этой патологии зрения.

Возможно также, что изменения ЗВП при стимуляции интактных глаз обусловлены длительной его окклюзией, которая используется в качестве одного из основных методов лечения амблиопии.

Для изучения влияния окклюзии на формирование зрительной перцептивной системы исследовали ЗВП и остроту зрения у детей 5-6-летнего возраста с односторонней амблиопией до и после трехмесячного лечения. Амблиопия возникла вследствие врожденной катаракты, косоглазия и/или анизометропии.

До лечения острота зрения амблиопичных глаз колебалась от 0,02 до 0,2. В зависимости от степени ее снижения выделено три группы детей. В первую группу вошли дети с остротой зрения 0,15—0,2 (средняя степень амблиопии), во вторую — с остротой зрения 0,05 — 0,1 (высокая степень амблиопии), третью группу составили дети с остротой зрения ниже 0,05 (очень высокая степень амблиопии).

В соответствии со снижением остроты зрения обнаружены значительные изменения ЗВП. Субнормальная амплитуда ЗВП при стимуляции амблиопичного глаза наблюдалась во всех исследованных группах. Наиболее выраженное ее снижение в сочетании с грубым нарушением конфигурации установлено у детей с очень высокой степенью амблиопии. Характерной особенностью детей с этой степенью односторонней амблиопии явилось отсутствие ЗВП на малые размеры ячеек шахматного поля.

После трехмесячной окклюзии интактного глаза острота зрения амблиопичного глаза повысилась у всех обследованных детей. Наибольшее ее увеличение (в среднем от 0,18 ±0,02 до 0,58 ±0,06) установлено при амблиопии средней степени. Менее выраженное (от 0,07±0,01 до 0,2±0,04) — при амблиопии высокой степени. Наименьшее (от 0,04 ± 0,01 до 0,09 ±0,005) — при очень высокой степени односторонней амблиопии.

В отличие от однонаправленных изменений остроты зрения положительная динамика ЗВП обнаружена только у детей со средней и высокой степенью амблиопии. У детей первой группы она выражалась в увеличении амплитуды основных компонентов ЗВП, у детей второй группы — в появлении реакции на шахматные паттерны с меньшим размером ячеек (7 угловых минут), на которые ранее ответ не регистрировался. При очень высокой степени амблиопии в соответствии с незначительным увеличением остроты зрения (в среднем на 0,05) изменений амплитудно-временных характеристик ЗВП после проведенного лечения не установлено.

Острота зрения интактных глаз детей с односторонней амблиопией до окклюзии соответствовала 1,0. Амплитудно-временные характеристики ЗВП детей первой и второй групп были также в пределах нормы. У детей третьей группы с очень высокой степенью амблиопии амплитуда ЗВП при стимуляции интактных глаз оказалась ниже нормы во всем диапазоне предъявленных стимулов.

После трехмесячной окклюзии у детей первой и второй групп обнаружено снижение амплитуды основных компонентов ЗВП при стимуляции интактного глаза шахматными полями с большим размером ячеек (110—28 угловых минут). У детей третьей группы с исходно сниженной амплитудой ЗВП окклюзия не приводила к достоверным ее изменениям.

Наряду со снижением амплитуды установлено также увеличение латентности компонента Р 100 на шахматные поля с малым размером ячеек . При этом латентность ЗВП на большие размеры ячеек имела прежние значения и была значительно короче, чем на малые размеры.

Таким образом, проведенное исследование показало, что окклюзия интактного глаза, не снижая его остроты зрения, существенно влияла на амплитудно-временные характеристики ЗВП в надпороговой области. Эти данные, а также результаты исследования амблиопичных глаз подтверждают представления ряда авторов о том, что сензитивный период развития зрительной системы человека продолжается до 6-7-летнего возраста (И.Г. Куман, 1984; Л.А. Новикова, 1986; Е. Marg, 1982 и др.) и подчеркивают необходимость проведения окклюзии под контролем регистрации ЗВП для предотвращения пагубного влияния депривации на формирование зрительной перцептивной системы ребенка.

3. Объективные критерии ранней диагностики нарушений зрения — основа эффективной психологической коррекции сенсорного развития детей

Врожденные или возникшие в раннем возрасте заболевания периферического отдела зрительного анализатора приводят к вторичным депривационным изменениям, усугубляющим первичный зрительный дефект.

Для предотвращения последствий зрительной депривации и повышения эффективности лечебно-коррекционных мероприятий необходима ранняя диагностика нарушений зрения у детей, важное место в которой принадлежит объективным электрофизиологическим методам.

С целью изучения особенностей формирования механизмов зрительного восприятия при поражениях периферического отдела зрительного анализатора и разработки объективных критериев ранней диагностики нарушений зрения исследовали ЗВП у детей с заболеваниями зрительного нерва и врожденной глаукомой, которые являются частой причиной резкого снижения зрительных функций, лежащих в основе зрительного восприятия ребенка.

 

3.1. Формирование механизмов зрительного восприятия

у  детей   с частичной атрофией зрительного нерва

Частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН) является одной из основных причин значительного снижения зрительных функций. Она возникает в результате разных заболеваний зрительного нерва и в настоящее время занимает одно из первых мест среди причин слепоты и слабовидения (Э.С. Аветисов и др., 1987; Л.А. Бочкареваидр., 1989).

Исследование детей 6-12-месячного возраста с ЧАЗН выявило значительные изменения ЗВП по сравнению с возрастной нормой. Они регистрировались только на гомогенное световое поле и шахматные поля с большим размером ячеек (220—28 угловых минут). При предъявлении паттернов с малым размером ячеек (14 и 7 угловых минут) ответы отсутствовали. Нарушение компонентного состава ЗВП сопровождалось резким снижением амплитуды и в большинстве случаев увеличением латентности компонента Р 100 ЗВП. Острота зрения, определенная по пороговому ЗВП, колебалась от светоощущения до 0,07.

Выявлено два типа нарушений ЗВП. Первый тип нарушений характеризовался более резким снижением амплитуды и отсутствием пространственно-частотной избирательности латентности компонента Р 100.

Острота зрения у детей этой группы, установленная по пороговому ЗВП, имела низкие значения и в среднем соответствовала 0,02± 0,01 .

При втором типе нарушений ЗВП снижение амплитуды было менее выраженным и отмечалось характерное для нормы увеличение латентности Р 100 с ростом пространственной частоты стимула. Средние значения латентности этого компонента на стимулы с ячейками 55 и 28 угловых минут были значительно выше возрастной нормы. Меньшие изменения ЗВП у детей этой группы коррелировали с более высокими значениями остроты зрения (0,04± 0,01).

После курса нейротрофического лечения и чрескожной электростимуляции положительная динамика ЗВП установлена только у детей второй группы. Она выражалась в появлении реакции на шахматные поля с ячейками меньших размеров (28 и 14 угловых минут), а также в увеличении амплитуды ЗВП на стимулы с большим размером ячеек. Через три-четыре месяца после лечения у большинства детей этой группы ЗВП регистрировали на стимулы с еще более малыми размерами элементов шахматных полей (7 угловых минут). При этом амплитуда на большие ячейки снижалась до исходного уровня.

Острота зрения, установленная по пороговому ЗВП, возросла у детей второй группы в среднем от 0,04±0,01 до 0,09 ± 0,03 и в отдаленном периоде составила 0,16±0,06. У детей первой группы сразу после лечения, а также в отдаленном периоде динамики ЗВП и остроты зрения не отмечено.

Таким образом, отсутствие пространственно-частотной избирательности латентности компонента Р 100 ЗВП, обнаруженное в первой группе, является неблагоприятным в отношении зрения прогностическим признаком у детей с поражением зрительных путей. Значительные изменения ЗВП и низкая острота зрения свидетельствуют о грубом нарушении подсистем пространственного зрения, обеспечивающих целостное восприятие объекта.

У детей более старшего возраста с ЧАЗН также установлено изменение амплитудно-временных характеристик ЗВП по сравнению с нормой. При высокой остроте зрения (выше 0,5) субнормальная амплитуда выявлялась преимущественно на малые размеры ячеек шахматного поля. При более низкой остроте зрения — во всем диапазоне предъявленных стимулов, иногда до полного исчезновения ответа на малые размеры ячеек. Снижение амплитуды в этих случаях сопровождалось грубым нарушением конфигурации ЗВП. У детей с отсутствием предметного зрения ЗВП субнормальной амплитуды регистрировались только на гомогенное световое поле.

Снижение амплитуды ЗВП у детей с ЧАЗН свидетельствует о вовлечении в реакцию на стимул меньшего, по сравнению с нормой, количества нервных элементов вследствие их гибели. При этом субнормальная амплитуда ЗВП на малые размеры ячеек указывает на поражение папилломакулярного пучка зрительного нерва, в то время как ее снижение во всем диапазоне пространственных частот является признаком диффузного поражения зрительного нерва и вышележащих структур зрительного анализатора.

Следовательно, ЗВП на предъявление изображения шахматного поля могут быть использованы для топической диагностики поражений зрительного нерва.

Изменения латентности ЗВП при ЧАЗН менее закономерны. У большинства детей она увеличена по сравнению с нормой во всем диапазоне предъявленных стимулов. У некоторых детей она возрастала либо на большие, либо на малые размеры ячеек шахматного поля. Иногда аналогичные изменения встречались только в ответе на гомогенное световое поле. В значительном количестве случаев снижение амплитуды ЗВП не сопровождалось увеличением латентности. Она оставалась в пределах нормы как в ответе на шахматные паттерны, так и гомогенное световое поле.

Эти факты подчеркивают необходимость применения широкого диапазона пространственных частот, включая гомогенное световое поле, при исследовании ЗВП у детей с ЧАЗН. Использование неполного набора стимулов может привести к недооценке зрительных расстройств у детей с ЧАЗН.

Таким образом, метод ЗВП может быть использован для ранней диагностики ЧАЗН, оценки эффективности и прогнозирования результатов лечения детей с этой патологией зрения. Неинвазивность объективного электрофизиологического метода дает возможность исследовать состояние зрительного анализатора у детей различного возраста, в том числе у грудных детей.

 

3.2. Особенности развития зрительной перцептивной системы

у детей с оптическим невритом

Оптический неврит (ОН) в детском возрасте является одной из основных причин развития атрофии зрительного нерва, сопровождающейся грубым нарушением остроты и поля зрения (Л.М. Мирошникова и др., 1985; А.С. Новохагский, 1985; И.М. Мосин, 1994 и др.). У 17-25% детей, перенесших ОН, острота зрения не превышает 0,01—0,1. Большинство детей (67-79%),имеющих в отдаленном периоде ОН остроту зрения 1,0, также жалуются на зрительный дискомфорт, характеризуя свое восприятие, как «блеклое» (Е.А. Sanders et al., 1987).

При ОН, как известно, могут избирательно поражаться аксиальные и (или) более периферические волокна зрительного нерва (V. Porciatti, G.P. Berger, 1984).

Для оценки функционального состояния разных подсистем зрения, участвующих в восприятии зрительного стимула, и диагностики уровня поражения зрительного анализатора сопоставляли результаты одновременной регистрации ПЭРГ и ЗВП с данными исследования полей зрения и контрастной чувствительности у детей с остротой зрения 1,0 в отдаленном периоде ОН (через 6 — 60 месяцев после острого приступа).

Проведенное исследование показало, что у большинства детей в отдаленном периоде ОН, несмотря на нормализацию глазного дна и восстановление остроты зрения, электрофизиологические показатели в надпороговой области не достигали значений, характерных для нормальновидящих детей того же возраста. В зависимости от степени восстановления ЗВП выделено три группы детей.

В первую группу вошли дети (16%) с полным восстановлением ЗВП, у которых амплитуда и латентность основных компонентов не отличалась от нормы. Анализ ПЭРГ также не выявил изменений амплитудно-временных характеристик основных компонентов Р 50 и N 95 по сравнению с нормой и парным здоровым глазом. РКВ составило 58,5 ± 1,5 и 55,5 ±1,5 мс соответственно для клеток 14 и 55 угловых минут, что было в пределах нормы. Контрастная чувствительность и поля зрения также не отличались от нормы.

Вторую группу составили дети (63%), характерной особенностью которых явилось снижение амплитуды ЗВП при относительной сохранности латентности и РКВ. При этом, в группе 2А снижение амплитуды преимущественно ранних компонентов ЗВП ( N70 и Р 100) наблюдалось только на шахматные паттерны с малым размером ячеек ( 7 и 14 угловых минут). У детей группы 2 Б снижение амплитуды не только ранних, но и более поздних компонентов ЗВП (N150 и Р 200) установлено как на шахматные паттерны с малым, так и большим размером ячеек.

ПЭРГ детей группы 2А существенно не отличалась от нормы, хотя имелась небольшая тенденция к снижению амплитуды. У детей группы 2 Б с более выраженными изменениями ЗВП выявлено статистически достоверное снижение амплитуды поздней позитивной волны ПЭРГ N 95 на стимулы с размером ячеек 14 и 55 угловых минут.

Снижение амплитуды ЗВП и ПЭРГ согласовывалось с наличием центральных и парацентральных скотом в поле зрения. При этом у детей со снижением амплитуды ЗВП на малые размеры ячеек (группа 2 А) преобладали небольшие, занимающие 0,75— 2,9 % общей площади центральные скотомы. Дети со снижением амплитуды во всем диапазоне предъявленных стимулов (группа 2 Б) имели более грубые изменения полей зрения, как в центральной, так и в парацентральной зоне в виде абсолютных и относительных скотом, составляющих 5,2— 13,5 % общей площади. Контрастная чувствительность в 67% случаев оставалась в пределах нормы, у остальных детей была снижена на 10 — 20% преимущественно в области высоких пространственных частот.

Следовательно, у детей второй группы наряду со снижением амплитуды ЗВП и ПЭРГ установлены значительные изменения в поле зрения. Латентность ЗВП и ПЭРГ, РКВ, а в большинстве случаев и контрастная чувствительность были в пределах нормы.

В третью группу вошли дети (21%) со значительным снижением амплитуды основных компонентов ЗВП по сравнению с нормой. При этом, амплитуда относительно раннего компонента Р 100 снижалась во всем диапазоне предъявленных стимулов, а амплитуда более поздних компонентов N 150, Р 200 — только на шахматные поля с малыми ячейками ( 7,14 угловых минут). Отличительной особенностью этих детей явилось существенное, не наблюдаемое в двух ранее описанных группах, увеличение латентности компонентов ЗВП в среднем на 35-45 мс по сравнению с нормой.

Несмотря на увеличение латентности ЗВП, изменений временных параметров ПЭРГ у детей этой группы установлено не было. При этом, амплитуда компонента N 95 имела более низкие значения на шахматные поля с малым размером ячеек (14 угловых минут) по сравнению с нормой. РКВ детей этой группы было резко увеличено и составило 83,0± 2,9 и 79,0 ± 3,6 мс при норме 53,6 ±0,7 и 51,6 ± 1,6 мс для клеток 14 и 55 угловых минут соответственно. Анализ полей зрения выявил центральные и парацентральные скотомы, занимающие 5,8 — 12,1 % общей площади. Контрастная чувствительность у большинства детей этой группы была снижена в области высоких пространственных частот и у детей с более грубыми дефектами поля зрения — во всем диапазоне пространственных частот на 20 — 25%.

Итак, у детей этой группы выявлены значительные изменения всех измеряемых показателей, за исключением латентности ПЭРГ, которая оставалась в пределах нормы.

Обращает на себя внимание обнаруженный в исследовании факт существенных изменений электрофизиологических и психофизиологических показателей интактных (клинически здоровых) глаз при монолатеральном ОН. Установлено статистически достоверное снижение амплитуды поздних компонентов ЗВП (N 150 и Р 200), а также тенденция к увеличению латентности относительно ранних компонентов (N 70, Р100) и РКВ на 4-6 мс по сравнению с нормой. Увеличение РКВ и латентности ЗВП наблюдалось преимущественно у детей третьей группы, имеющих аналогичные, но более выраженные изменения со стороны больного глаза.

При исследовании полей зрения интактных глаз в 58,3 % случаев выявлены небольшие центральные и парацентральные скотомы, составляющие 2,4— 6,3 % общей площади. У 37% детей установлено также снижение контрастной чувствительности в области высоких пространственных частот на 15-20% по сравнению с нормой.

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о существенных морфофункциональных изменениях в зрительной системе детей и подростков в отдаленном периоде ОН.

Субнормальная амплитуда ЗВП в отдаленном периоде ОН свидетельствует об уменьшении количества нервных элементов коры, вовлекаемых в реакцию на зрительный стимул, что, по-видимому, обусловлено изменениями более низких уровней зрительного анализатора.

Это предположение подтверждается результатами исследования ПЭРГ, амплитуда, которой была снижена у большинства детей, имеющих субнормальную амплитуду ЗВП.

Можно полагать, что установленное в настоящем исследовании снижение амплитуды N 95 ПЭРГ у детей и подростков в отдаленном периоде ОН свидетельствует о частичной атрофии зрительного нерва, не выявляемой при офтальмологическом обследовании и не сопровождающейся снижением остроты зрения. Наличие центральных и парацентральных скотом в поле зрения, а также снижение контрастной чувствительности у большинства исследованных детей подтверждают это предположение. При этом, как указывалось, центральные скотомы были обнаружены преимущественно в поле зрения детей, имеющих снижение амплитуды ЗВП на малые размеры ячеек. Дети с субнормальной амплитудой ЗВП также и на большие размеры ячеек имели в поле зрения как центральные, так и парацентральные скотомы.

Исходя из представления о том, что ЗВП на шахматные поля с ячейками малого и большого размера отражают состояние разных подсистем зрения, можно предположить, что при ОН со снижением амплитуды ЗВП на ячейки малого размера преимущественно страдает подсистема, имеющая высокое пространственное разрешение и принимающая участие в восприятии деталей зрительного стимула. У детей с субнормальной амплитудой ЗВП как на ячейки малого, так и большого размера, по-видимому, нарушается также и подсистема, анализирующая низкие пространственные частоты и производящая грубое целостное восприятие изображения.

Установленная в исследовании в соответствии с литературными данными (V Porciatti, G.P. Berger,1981; E.F. Sanders et а1.,1987) корреляция изменений амплитудно-временных характеристик ЗВП с нарушениями полей зрения у детей с ОН, позволяет использовать этот метод для топической диагностики поражения зрительного нерва. Снижение амплитуды ЗВП на малые размеры ячеек свидетельствует об атрофии части волокон аксиального пучка зрительного нерва, в то время как субнормальная амплитуда ЗВП во всем диапазоне предъявленных стимулов указывает на диффузное поражение, захватывающее и более периферические его волокна.

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о существенных нарушениях механизмов анализа пространственно-частотной зрительной информации у детей в отдаленном периоде ОН и подчеркивают важность использования электрофизиологических методов для локализации патологического процесса, а также для выявления субклинического поражения зрительного нерва при этой патологии органа зрения.

 

3.3. Развитие зрительной перцептивной системы

у детей с гипоплазией зрительного нерва

В последние десятилетия среди причин слепоты и слабовидения у детей раннего возраста ведущее место занимают врожденные аномалии глаз, одной из которых является гипоплазия зрительного нерва (Э.С. Аветисов и др., 1987). При этом заболевании, которое может быть одно- или двусторонней аномалией, отсутствует часть волокон зрительного нерва. Диск зрительного нерва на одном или обоих глазах уменьшен в размере до 1/2 —1/6 его величины.

При тяжелой двусторонней, а также при односторонней гипоплазии зрительного нерва нарушения зрения определяются в раннем возрасте, когда родители замечают косоглазие, нистагм, а также отсутствие зрительной ориентации ребенка. Легкие формы гипоплазии могут оставаться нераспознанными в течение многих лет.

Большое значение в диагностики заболеваний зрительного нерва принадлежит объективным электрофизиологическим методам, одним их которых является регистрация ЗВП. Знание особенностей ЗВП при гипоплазии зрительного нерва позволит разработать объективные критерии ранней диагностики аномалий развития зрительного нерва, что будет способствовать своевременному проведению лечебно-коррекционных мероприятий и улучшению сенсорно-перцептивных возможностей ребенка.

У детей раннего возраста (6 недель —1,5 года) с гипоплазией зрительного нерва выявлено три типа нарушений ЗВП. Первый тип нарушений характеризовался отсутствием ЗВП как на шахматные стимулы, так и на гомогенное световое поле. У этих детей диск зрительного нерва был уменьшен в размере до 1/4 — 1/6 его нормальной величины. Реакция зрачка на свет была замедленной, и поведенчески дети казались слепыми.

При втором типе нарушений ЗВП регистрировались только на гомогенное световое поле. На шахматные паттерны реакция отсутствовала. Латентность ЗВП была увеличена, а амплитуда снижена по сравнению с парным здоровым глазом и нормой. Такой тип нарушений ЗВП наблюдался при размере диска зрительного нерва, составляющем 1/3 от его нормальной величины. Фиксация и слежение за игрушками отсутствовали, однако наблюдалась нормальная зрачковая реакция на свет.

При третьем типе нарушений ЗВП регистрировались на гомогенное световое поле и шахматные паттерны с большим размером ячеек (220, 110, 55, 28 угловых минут). На малые размеры ячеек реакция отсутствовала.

Амплитуда ЗВП была значительно ниже, а латентность больше возрастной нормы. Грубые изменения ЗВП коррелировали с офтальмоскопической картиной, (диск зрительного нерва был уменьшен до 1/2 — 2/3 его нормальной величины). Острота зрения, определенная по пороговому ЗВП, имела низкие значения и колебалась от 0,005 до 0,04, что подтверждалось поведенческими реакциями детей, прослеживающих за крупными яркими движущимися игрушками.

Таким образом, анализ ЗВП у детей с гипоплазией зрительного нерва выявил по сравнению с возрастной нормой значительные изменения конфигурации и амплитудно-временных характеристик основных компонентов электрокорковой реакции, как на гомогенное световое поле, так и на шахматные паттерны. Они проявлялись в нарушении компонентного состава, снижении амплитуды и увеличении латентности ЗВП, отсутствии реакции на малые размеры ячеек, а у некоторых детей — также на большие стимулы и гомогенное световое поле. Выраженность этих изменений коррелировала с размером диска зрительного нерва.

Обнаруженное в исследовании отсутствие у детей с гипоплазией зрительного нерва ЗВП на шахматные паттерны с малым размером ячеек, свидетельствует о преимущественном недоразвитии и повреждении парвоцеллюлярной подсистемы зрения, связанной с восприятием деталей зрительного стимула. В то же время снижение амплитуды и увеличение латентности ЗВП на гомогенное световое поле и шахматные паттерны с большим размером ячеек, а у детей первой группы их отсутствие на все предъявленные стимулы, указывают также на выраженные изменения магноцеллюлярной подсистемы зрения, имеющей низкое пространственное разрешение и осуществляющей грубое целостное восприятие формы объекта.

Следовательно, установленная в исследовании корреляция нарушений ЗВП с клиническими данными (размером диска зрительного нерва) и поведенческими реакциями ребенка позволяет использовать этот метод для оценки морфофункционального состояния зрительной системы детей с гипоплазией зрительного нерва и ранней диагностики этой тяжелой патологии.

 

3.4. Морфофункциональное состояние зрительной перцептивной системы

детей с врожденной глаукомой

Врожденная глаукома (гидрофтальм) является одной из частых причин слепоты и слабовидения (Э.С. Аветисов с соавт., 1987; А.В. Хватова, 1982; Э.Г. Сидоров, 1988; А.В. Мишустин, 1994).

Успех лечения этого заболевания в значительной степени зависит от раннего его выявления. По данным А.В. Хватовой с соавт. (1982) у 60% детей врожденная глаукома проявляется в первые 6 месяцев жизни, а у 80-90% — на первом году жизни ребенка.

В связи с трудностью оценки функционального состояния зрительного анализатора у детей раннего возраста возникают значительные сложности при диагностике врожденной глаукомы, особенно в начальной стадии заболевания.

С целью изучения возможности использования объективного электрофизиологического метода для раннего выявления врожденной глаукомы исследовали ЗВП у детей в возрасте от 1,5 месяцев до 6 лет с разной стадией этого заболевания.

Проведенное исследование показало зависимость ЗВП от стадии врожденной глаукомы.

Наиболее грубые изменения ЗВП обнаружены у детей с почти абсолютной глаукомой. Эта стадия заболевания характеризовалась значительным увеличением глазного яблока, выраженной глаукомотозной экскавацией (0,9-1,0 ДД), атрофией зрительного нерва, а также резким снижением остроты зрения до полной слепоты и счета пальцев у лица.

У детей с полной слепотой ЗВП не регистрировали ни на один из предъявленных стимулов. У остальных детей этой группы электрокорковая реакция выявлялась на гомогенное световое поле и шахматные паттерны с ячейками большого размера (220 угловых минут). Амплитуда ЗВП была существенно снижена (5,6 ± 2,3 мкВ при норме 27,0 ± 1,0 мкВ), а латентность увеличена (160,0 ± 5,2 мс при норме 108,0 ± 2,5 мс).

Сопоставление ЗВП до и после операции в этой стадии заболевания не выявило заметных изменений электрокорковой реакции, что коррелировало с отсутствием динамики зрительных функций.

Грубые изменения ЗВП были установлены также в далеко зашедшей стадии врожденной глаукомы.

Клиническое обследование детей этой группы до операции выявило значительную глаукомотозную экскавацию (0,5- 0,8 ДД), частичную атрофию зрительного нерва, трещины десцеметовой оболочки, у части из них — подвывих хрусталика и отек роговицы. Острота зрения, установленная по пороговому ЗВП, была снижена до 0,02-0,1 , незначительно улучшалась после операции и в отдаленные сроки достигала 0,1-0,6 .

У детей с этой стадией заболевания в отличие от почти абсолютной глаукомы, ЗВП регистрировали не только на гомогенное световое поле, но и на шахматные паттерны с ячейками большого размера. Однако как до, так и после операции амплитуда ЗВП была существенно снижена во всем диапазоне предъявленных стимулов по сравнению с нормой и парным здоровым глазом. В ряде случаев снижение амплитуды сопровождалось увеличением на 20-30 мс латентности основных компонентов ЗВП.

Наиболее многочисленную группу составили дети с развитой стадией врожденной глаукомы. В нее вошли в основном дети раннего возраста. Эта стадия заболевания характеризовалась менее выраженной глаукомотозной экскавацией (0,3-0,5 ДД), отсутствием изменений на глазном дне. У небольшого количества детей был выявлен отек роговицы. Острота зрения, установленная по пороговому ЗВП, соответствовала 0,08, после операции увеличивалась до 0,13 и в отдаленные сроки острота достигала 0,5-1,0.

ЗВП, зарегистрированные у детей с этой стадией врожденной глаукомы до операции, характеризовались значительным снижением амплитуды на гомогенное световое поле и шахматные паттерны, как с большим, так и малым размером ячеек.

После операции в соответствии с улучшением зрительных функций амплитуда ЗВП возрастала, однако не достигала значений нормальновидящих детей того же возраста.

Изменения ЗВП установлены также и у детей с начальной стадией врожденной глаукомы.

Возраст детей, вошедших в эту группу, колебался от 2 до 7,5 месяцев. При клиническом обследовании у всех детей было выявлено незначительное увеличение глазного яблока. Экскавация диска зрительного нерва отсутствовала или была слабой степени. Данные тонометрии и топографии соответствовали верхней границе нормы.

Несмотря на отсутствие ярко выраженной клинической картины, ЗВП, зарегистрированные у этих детей до операции, оказались значительно измененными. Амплитуда была снижена, но наиболее существенно на паттерны с большим размером ячеек. При предъявлении шахматных паттернов с малым размером ячеек ЗВП не отличались от нормы. После операции амплитуда ЗВП увеличивалась, достигая значений возрастной нормы.

Таким образом, проведенное исследование показало, что в почти абсолютной и далеко зашедшей стадии врожденной глаукомы грубо нарушаются ЗВП как на шахматные паттерны с большим, так и малым размером ячеек, в то же время в начальной стадии заболевания преимущественно изменяются ЗВП на шахматные паттерны с большим размером ячеек.

Установленные в настоящем исследовании значительные изменения ЗВП на стимулы с низкой пространственной частотой у детей с начальной стадией врожденной глаукомы свидетельствуют о важности и перспективности электрофизиологического метода для раннего выявления этой патологии органа зрения.

 

 

Заключение

 

Разработка системы психолого-педагогической коррекции сенсорного развития детей с нарушениями зрения требует знания закономерностей и механизмов формирования зрительного восприятия в онтогенезе.

Зрительное восприятие — сложный системный процесс, который включает поиск и обнаружение объекта, различение его отдельных признаков, эталонное сравнение и опознание.

Начальный этап восприятия — выделение и первичный анализ сенсорного стимула — осуществляется зрительной проекционной системой (И.А. Шевелев, 1971; В.Д. Глезер с соавт., 1975; Н.Ф. Подвигни, 1979; Л.П. Григорьева, 1983).

В реализации последующих этапов зрительного восприятия важнейшая роль принадлежит ассоциативным областям коры и ряду других отделов мозга (В.Д. Глезер, 1980; В.Д. Глезер с соавт. 1975; Т.Г. Бетелева 1981, 1990; Д.А. Фарбер с соавт., 1990).

Зрительная перцептивная система формируется в течение длительного периода онтогенеза. Наиболее быстро созревает проекционная зрительная система. В возрасте от 2 до 6 месяцев интенсивно формируются периферические и центральные механизмы сенсорного анализа. В результате этого улучшаются зрительные функции, лежащие в основе зрительного восприятия ребенка.

К 2- месячному возрасту появляется бинокулярная фиксация, являющаяся основой бинокулярного зрения (Л.О. Бадалян, 1975). Острота зрения имеет низкие значения и составляет в среднем 0,05± 0,01 (Л.И. Фильчикова с соавт., 1995; V. Porciatti, 1984). Кривая контрастной чувствительности ограничивается областью низкий пространственных частот (V. Dobson, 1976; J. Atkinson et. al., 1977, 1979, 1984; М. Pirchio et al, 1978; A. Fiorentini, l980), вследствие чего младенцы воспринимают окружающий мир, лишенным многих деталей. К 6- месячному возрасту происходит расширение диапазона воспринимаемых частот. Острота зрения, установленная по пороговому ЗВП, увеличивается более чем в 3 раза, не достигая значений взрослого нормальновидящего человека (Л.И. Фильчикова с соавт., 1995).

В возрастном периоде от 2 до 6 месяцев происходит интенсивное созревание ЗВП: усложняется конфигурация, увеличивается амплитуда и существенно сокращается латентность основных компонентов, появляется реакция на шахматные поля с малым размером ячеек (Л.И. Фильчикова.1995,1998,1999; Л.И. Фильчикова с соавт. 1994,1996).

ЗВП начинают регистрироваться за пределами проекционной зоны, что свидетельствует о начале формирования системы зрительного восприятия, основанной на функционировании межструктурных связей (Т.Г. Бетелева, 1990).

Быстрое созревание ЗВП и зрительных функций, интенсивные структурные преобразования периферических и центральных отделов зрительного анализатора в возрасте от 2 до 6 месяцев позволяет рассматривать этот возрастной период как критический период формирования зрительной перцептивной системы (рис.1).

Согласно концепции периодизации индивидуального развития (Л.С. Выготский, 1983; Д.Б. Эльконин, 1989; Д.А. Фарбер, 1979; И.А. Аршавский, 1982) ведущее значение в этом возрасте имеет не только критерий скорости развития, но и повышенная чувствительность к воздействиям внешней среды. Именно в период бурного созревания зрительной системы ограничение зрительной афферентации особенно опасно, так как приводит не только к снижению зрительных функций, лежащих в основе зрительного восприятия, но и к задержке психомоторного развития ребенка.

Вследствие повышенной чувствительности к средовым воздействиям этот возрастной период одновременно является оптимальным для проведения лечебно-коррекционных мероприятий, направленных на компенсацию нарушенных зрительных функций и восприятия в целом.

Следовательно, существует оптимальный возрастной период, во время которого происходит интенсивное формирование основ зрительного восприятия ребенка. Он продолжается от 2 по 6 месяц жизни. Психологам, педагогам, офтальмологам и родителям необходимо использовать большие возможности этого периода.

Рис.1 Сензитивный период   формирования зрительной перцептивной системы.

Компенсация зрительных нарушений должна осуществляться с помощью широкого привлечения двигательно-кинестетического и слухового анализаторов, способствующих образованию сложных ассоциативных связей на основе их взаимодействия.

Психолого-педагогическая коррекция, направленная на улучшение сенсорно-перцептивных возможностей ребенка в раннем онтогенезе, благоприятно влияет на весь ход его дальнейшего психического развития.

После завершения критического периода развития зрительной перцептивной системы эффективность коррегирующих воздействий снижается.

Чувствительность зрительной перцептивной системы к депривации предметного зрения сохраняется до 6-7-летнего возраста, постепенно снижаясь к 13-15 годам (рис.1). В возрасте от 2 до 6 месяцев сензитивный и критический периоды развития зрительной перцептивной системы совпадают.

Формирование зрительного образа в значительной степени зависит от целостности восприятия. Целостность восприятия изображения обеспечивается двумя подсистемами зрения, относительный вклад которых зависит от стадии формирования зрительного образа.

На первой стадии грубое целостное восприятие изображения осуществляется в результате вовлечения в деятельность быстропроводящей (магноцеллюлярной) подсистемы; стадия детального восприятия изображения обеспечивается медленнопроводящей (парвоцеллюлярной) подсистемой зрительного анализатора (Л.И. Фильчикова, 1991). Общая грубая оценка зрительного стимула и его детальный анализ — две стороны единого процесса формирования образа.

Магно — и парвоцеллюлярная подсистемы зрения формируются в онтогенезе гетерохронно.  Первая, имеющая низкую разрешающую способность, созревает, в основном, к 6-месячному возрасту. Формирование подсистемы, связанной с высоким пространственным разрешением, продолжается в течение длительного периода онтогенеза, достигая значительной степени зрелости к 7 годам и завершается к 15-летнему возрасту (Л.И. Фильчикова 1999; Л И. Фильчикова с соавт. 1988, 1991).

Постнатальное формирование зрительных перцептивных процессов определяется врожденными механизмами и факторами внешней среды. Ранняя зрительная депривация, обусловленная врожденной катарактой, косоглазием и/или нарушением рефракции, приводит к морфофункциональным изменениям в зрительной перцептивной системе ребенка и отрицательно влияет на формирование зрительного восприятия.

При высокой степени депривации нарушаются механизмы обеих подсистем зрения, осуществляющих целостное восприятие изображения. При этом в зрительной перцептивной системе происходит как недоразвитие, так и повреждение нервных связей, имеющихся к моменту рождения и ответственных за зрительное восприятие ребенка.

При слабой степени депривации преимущественно нарушаются механизмы подсистемы, обеспечивающей детальное восприятие зрительного стимула, и изменения, происходящие в зрительной системе, в большей мере носят функциональный характер.

Односторонняя депривация предметного зрения приводит к более выраженным изменениям механизмов целостности восприятия по сравнению с двусторонней, что обусловлено в значительной степени межокулярной

конкуренцией в сензитивный период формирования зрительной перцептивной системы (Л.И. Фильчикова, 1999; Л.И. Фильчикова с соавт., 1989, 1993).

Основой восприятия сложных изображений являются первичные сенсорные процессы, происходящие в зрительной проекционной системе. Заболевания периферического отдела зрительного анализатора (патология зрительного нерва, врожденная глаукома), вызывающие разное по степени ограничение зрительной афферентации оказывают отрицательное влияние на созревание межнейронных связей в проекционных и ассоциативных областях коры и на формирование интегративных процессов мозга, лежащих в основе зрительного восприятия ребенка. Вследствие этого изменяется базовый перцептивный процесс, определяющий формирование целостных зрительных образов. При этом, подсистемы зрения, обеспечивающие целостное восприятие изображения, могут поражаться как вместе, так и раздельно в зависимости от этиологии и стадии заболевания. (Л.И. Фильчикова, 1998, 1999; Л.И. Фильчикова с соавт., 1992, 1993 , 1994, 1996).

Нарушение целостности восприятия приводит к фрагментарности и неточности отражения окружающего мира, создает трудности в формировании зрительного образа (Л.П. Григорьева, 1983, 1995, 1988), что отрицательно влияет на развитие психики детей и их интеграцию в общество (М.И. Земцова, 1956; Ю.А. Кулагин, 1969; А.И. Каплан, 1979; А.Г. Литвак, 1973, 1985; Л.И. Солнцева, 1980, 1991, 1997; Л.П. Григорьева, 1983, 1985, 1988; Л.И. Плаксина, 1985, 1998).

Для предотвращения последствий зрительной депривации и улучшения сенсорно-перцептивных возможностей ребенка необходима ранняя диагностика заболеваний органа зрения. Выявленные в исследовании особенности электрофизиологических показателей у детей с патологией периферического отдела зрительного анализатора свидетельствуют о том, что ЗВП и ПЭРГ являются надежными объективными методами ранней диагностики нарушений зрения, оценки уровня поражения зрительного анализатора.

Раннее выявление нарушений зрения позволяет вовремя назначить адекватное лечение и психолого-педагогическую коррекцию и, таким образом, предотвратить вторичные отклонения в когнитивном развитии ребенка. Разработка системы психолого-педагогической коррекции сенсорного развития детей раннего (младенческого) возраста с патологией зрения является одной из важнейших задач коррекционной психологии.

 

 

Выводы

 

1. Высокая чувствительность ЗВП к дефокусировке и пространственной частоте    зрительного    стимула    свидетельствует    об    их    контрастноспецифической природе и позволяет использовать этот метод для изучения формирования в онтогенезе механизмов зрительного восприятия.

 

2. Целостность восприятия изображения обеспечивается двумя подсистемами зрения. Одна из них — быстропроводящая (магноцеллюлярная) осуществляет грубую интегративную оценку зрительного стимула, другая — медленнопроводящая (парвоцеллюлярная) производит его тонкий детальный анализ.

 

3. Магно — и парвоцеллюлярная подсистемы зрения формируются в онтогенезе гетерохронно. Подсистема зрения, имеющая низкую разрешающую способность, созревает, в основном, к 6-месячному возрасту. Механизмы, обеспечивающие высокое пространственное разрешение, формируются в течение длительного периода онтогенеза, достигая значительной степени зрелости к 7 годам, и продолжают совершенствоваться до 13-15 лет.

 

4. Пространственная разрешающая способность (острота зрения), установленная по пороговому ЗВП и лежащая в основе зрительного восприятия ребенка, значительно улучшается в раннем онтогенезе. В возрасте от 2 до 6 месяцев она увеличивается более, чем в три раза, не достигая значений взрослого нормальновидящего человека.

 

5. Возрастной период со 2 по 6 месяц жизни ребенка является наиболее чувствительным к ограничению зрительной афферентации и одновременно оптимальным для коррекции развивающихся зрительных функций и восприятия в целом.

 

6. Формирование зрительной перцептивной системы детей с двусторонней врожденной катарактой зависит от степени помутнения хрусталика. При высокой степени депривации (вторая и третья степень помутнения хрусталика) страдает не только подсистема зрения, связанная с тонким детальным анализом, но и механизмы, обеспечивающие грубое глобальное восприятие зрительного стимула. При этом в зрительной системе ребенка происходит как недоразвитие, так и повреждение нервных связей, имеющихся к моменту рождения.

При слабой степени депривации (первая степень помутнения хрусталика) преимущественно нарушаются механизмы, осуществляющие детальное восприятие зрительного стимула и изменения, происходящие в зрительной системе, в большей мере, носят функциональный характер.

 

7. Результаты исследования свидетельствуют о дифференцированном подходе к срокам хирургического вмешательства при врожденных катарактах. Для улучшения сенсорно-перцептивных возможностей детей с интенсивным помутнением хрусталика, приводящим к значительной депривации предметного зрения, операция и последующая оптическая коррекция должны осуществляться до 2-месячного возраста, т.е. до начала критического периода развития зрительной системы ребенка.

При слабой степени депривации, когда предметное зрение частично сохраняется, хирургическое вмешательство целесообразно проводить в старшем возрасте (от 4 до 6 лет) с целью создания благоприятных условий для развития бинокулярного зрения.

 

8.У детей с амблиопией, обусловленной врожденной катарактой, косоглазием и / или нарушением рефракции установлена корреляция степени амблиопии с нарушением механизмов подсистем пространственного зрения.

При высокой степени амблиопии страдают обе подсистемы зрения, обеспечивающие целостность восприятия изображения. При слабой степени амблиопии нарушаются механизмы подсистемы, связанной с детальным восприятием зрительного стимула.

 

9. При односторонней амблиопии, по сравнению с двусторонней, обнаружены более грубые морфофункциональные изменения механизмов зрительного восприятия, что обусловлено не только депривацией предметного зрения, но и межокулярной конкуренцией в сензитивный период формирования зрительной перцептивной системы ребенка.

 

10. Трехмесячная депривация (окклюзия) интактного глаза детей 4-6-летнего возраста с односторонней амблиопией различной этиологии существенно влияет на морфофункциональное состояние зрительной перцептивной системы ребенка. Это свидетельствует о ее чувствительности к ограничению зрительной афферентации и необходимости проведения лечебно-коррекционной работы, направленной на компенсацию нарушенных зрительных функций и восприятия в целом, в указанный возрастной период.

 

11. При заболеваниях периферического отдела зрительного анализатора (ЧАЗН, гипоплазия зрительного нерва, врожденная глаукома), снижающих поток зрительной афферентации в раннем возрасте, магно — и парвоцеллюлярная подсистемы зрения могут поражаться как вместе, так и раздельно в зависимости от этиологии и стадии заболевания.

 

12. В отдаленном периоде оптического неврита, несмотря на восстановление остроты зрения до 1,0, установлены значительные изменения электрофизиологических (ПЭРГ, ЗВП) и психофизиологических (контрастная чувствительность, поле зрения) показателей, свидетельствующие о нарушениях механизмов зрительного восприятия.

 

13. Обнаруженные в исследовании особенности ЗВП у детей с патологией зрения позволяют использовать электрофизиологический метод для ранней диагностики заболеваний органа зрения, выявления субклинического поражения зрительных проводящих путей, прогноза и оценки результатов лечебно-коррекционных мероприятий.

Одновременная регистрация ПЭРГ и ЗВП является надежным способом оценки уровня поражения зрительной системы ребенка.

 

 

Основные публикации по теме диссертации

Монографии, главы и статьи в сборниках

1. Особенности приема и переработки зрительной информации при нарушениях зрения у детей.— М.:  Педагогика. — 1978. — 175 с. (соавт. Л.П. Григорьева, Н.Н. Зислина, Л.А. Новикова, В.А. Толстова),

2. Электрофизиологическое исследование зрительной функции у детей с врожденной и травматической катарактой //Аномалии развития и коррекционно-воспитательная работа при глубоком нарушении зрения. Сб. науч. тр. — М. —1980.— С.34 — 40 (соавт. Л.А. Новикова, А.И. Ивашина, И.Г. Куман).

3. Вызванные потенциалы и обработка сенсорной информации в зрительной системе человека // Сенсорные системы. Зрение. — Л.: Наука.— 1982. — С. 65 — 76 (соавт. Л.А. Новикова, Н.Н. Зислина, В.А. Толстова).

4. Исследование процессов переработки сенсорной информации в зрительной системе человека в норме и патологии методом регистрации вызванных потенциалов // Современные аспекты клинической физиологии зрения. Сб. науч. тр. — М. — 1985. —  С. 55 — 67 (соавт. Л.А. Новикова, Н.Н. Зислина, И.Г. Куман и др.).

5. Лечение амблиопии структурированными засветами // Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей (рефракция и косоглазие). Сб. науч. тр.— М. — 1988. — С. 127 — 131 (соавт. Л.А. Новикова, Л.А. Дубовская, С.А. Татаринов).

6.Способ лечения амблиопии // Изобретательство и рационализация в медицине. Сб. науч. тр,— М.—1988.—С.73—75 (соавт. Е.И. Ковалевский, Л.А. Новикова, Л.А. Дубовская и др.).

7. Эффективность средств контактной коррекции зрения при врожденной близорукости у детей // Актуальные вопросы контактной коррекции зрения. Сб. науч. тр.—М. — 1989. — С. 20 — 25 (соавт. Р.С. Сорокина, Н.Н. Зислина).

8. Особенности диагностики и лечения оптических невритов у детей // Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей. Сб. науч. тр. — М. — 1990. — С. 134 — 138 (соавт. М.Р. Гусева, И.М. Мосин, Г.М. Цховребов и др.).

9. Эволюция зрительных функций, вызванных потенциалов сетчатки и зрительной коры у детей с оптическими невритами // Патология глазного дна и зрительного нерва. Сб. науч. тр. — М. — 1991. — С. 138 — 149 (соавт. И.М. Мосин, О.Н. Крюковских, A.M. Шамшинова).

Статьи10. Вызванные потенциалы человека при восприятии простых и сложных зрительных стимулов // Журнал высшей нервной деятельности. — 1976. — т. 26, вып.6. — С. 1244 —1250 (соавт. Л.А. Новикова)

11. Влияние дефокусировки зрительного стимула на вызванный потенциал человека // Журнал высшей нервной деятельности. — 1977. — т. 27, вып. 1.— С. 93 — 106 (соавт Л.А. Новикова).

12. Использование вызванных потенциалов для изучения зрительного восприятия. Сообщение 2. Восприятие пространственно-структурированных стимулов // Физиология человека. — 1979. — т. 5, № 3.— С. 535 — 542 (соавт. Л.А. Новикова, Н.Н. Зислина, В.А. Толстова).

13. Вызванные зрительные потенциалы на структурированные стимулы у детей при катарактах // Журнал высшей нервной деятельности. — 1979. — т. 29, вып. 6. — С. 1218 — 1226 (соавт. В.В. Желудкова, Л.А. Новикова, А.В. Хватова).

14. Созревание зрительной системы человека в условиях полной и частичной депривации // Сенсорные системы. — 1987. — т. 1, №3. — С. 317 — 323 (соавт. Л.А. Новикова, Т.Б. Круглова, Ф.В. Юнусова).

15. Вызванные потенциалы на пространственно — структурированные стимулы в раннем онтогенезе // Физиология человека. — 1988. — т. 14, № 1. — С. 58 — 64 (соавт. Л.А. Новикова, Ф.В. Юнусова, Т.Б. Круглова).

16. Нейрофизиологические механизмы амблиопии при различных формах двусторонней врожденной катаракты // Вестник офтальмологии. — 1988. — т. 104, №3.— С. 43 — 47 (соавт. А.В. Хватова, Л.А. Новикова, Т.Б. Круглова).

17. Сравнительная оценка остроты зрения у детей дошкольного возраста // Офтальмологический журнал. — 1988. — №7. — С. 387— 390 (соавт. С.А. Татаринов, Л.А. Дубовская, Е.И. Ковалевский).

18. Результаты исследования зрительных вызванных потенциалов у детей с амблиопией в процессе плеоптического лечения // Вестник офтальмологии. — 1988. — № 3. — С. 19—27 (соавт. Л.А. Дубовская, Е.И. Ковалевский, С.А. Татаринов).

19. 3рительные вызванные потенциалы при амблиопии // Физиология человека.—1989, — т. 15, № 2 — С. 89 — 85 (соавт. Л.А. Дубовская, С.А. Татаринов).

20. Вызванные потенциалы при восстановлении зрения у детей с разной степенью амблиопии // Вестник офтальмологии. — 1989. — т. 105, № 2. — С. 51— 54 (соавт. Л.А. Новикова, Е.И. Ковалевский, Л.А. Дубовская).

21. Прогнозирование визуальных результатов лечения детей с врожденными катарактами по зрительным вызванным потенциалам // Офтальмологический журнал.—1989. — № 3. — С. 129 — 132 (соавт. А.В. Хватова, Л.А. Новикова, Т.Б. Круглова и др.).

22. Объективный метод исследования остроты зрения у детей с амблиопией // Вестник офтальмологии. — 1990. — № 2. — С. 40—44 (соавт. Л.А. Новикова, Е.И. Ковалевский, Л.А. Дубовская и др.).

23. Исследование состояния зрительного нерва при травмах глазницы у детей // Вестник офтальмологии. — 1990. — т. 106, №5. — С. 23— 27 (соавт. И.М. Мосин, М.Р. Гусева, Г.М. Цховребов и др.).

24. Зрительные вызванные потенциалы на реверсию шахматных полей у детей с оптическими невритами // Вестник офтальмологии. — 1991. — т. 107, №3. — С. 65— 68 (соавт. Л.А. Новикова, М.Р. Гусева, И.М. Мосин и др.).

25. Зрительные вызванные потенциалы человека на реверсию шахматных полей: влияние пространственной частоты и дефокусировки / Сенсорные системы. — 1991. — т. 5, №2. — С. 79—84.

26. Вызванные потенциалы сетчатки и зрительной проекционной области коры мозга человека. Созревание и пространственно-частотная настройка // Сенсорные системы.—1991. — т. 55, № 3. — С. 19— 25 (соавт. О.Н. Крюковских, В.Б. Полянский, Л.А. Дубовская и др.).

27. Принципы и результаты контактной коррекции афакии после ранней хирургии врожденных катаракт // Офтальмологический журнал. — 1991. — №3. — С. 133 — 137 (соавт Э.С. Аветисов, Л.А. Илъякова, А.С. Введенский и др.).

28. 3рительные вызванные потенциалы у детей с врожденной глаукомой // Вестник офтальмологии. — 1992. — т. 108, № 1. — С. 15 — 18 (соавт. Л.А. Дубовская, Е.И. Сидоренко, А.В. Мишустин и др.).

29. Исследование зрительной системы детей в отдаленном периоде оптического неврита // Сенсорные системы. — 1993. — т. 76, № 2. — С. 83 — 90 (соавт. О.Н. Крюковских, И.М. Мосин, В.В. Боровков).

30. Электрофизиологические методы в оценке риска развития рассеянного склероза у подростков с моносимптомным оптическим невритом // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1993. — № 2. — С. 64 — 68 (соавт. М.Р. Гусева, И.М. Мосин, О.Н. Крюковских и др.).

31. Влияние окклюзии лучше видящего глаза на функциональное состояние зрительной системы детей с односторонней амблиопией // Вестник офтальмологии.— 1993. — № 4. — С. 8 — 11 (соавт. О.Н. Крюковских, Л.А. Дубовская, С.Г. Матвеев).

32. Электрофизиологические и нейрорадиологические методы в диагностике и прогнозировании функциональных исходов у детей раннего возраста с поражением зрительных путей // Вестник офтальмологии. — 1994. — № 3. — С. 29 — 32 (соавт. И.М. Мосин, О.Н. Крюковских, Е.В. Фишкин и др.).

33. Зрительные вызванные потенциалы в оценке остроты зрения у детей грудного возраста // Вестник офтальмологии. — 1995. — № 3. — С. 28— 29 (соавт. Л.А. Дубовская, О.Н. Крюковских, А.В. Мишустин).

34. Изменения контрастной чувствительности при невритах зрительного нерва у детей // Вестник офтальмологии. — 1996. — т. 112, № 3. — С. 24— 27 (соавт. И.М. Мосин, О.Н. Крюковских).

35. Зрительные вызванные потенциалы у детей раннего возраста в норме и при гипоплазии зрительного нерва // Вестник офтальмологии. — 1996. — т. 112, № 5.— С. 21-24 (соавт. И.М. Мосин, Л.А. Дубовская).

З6. Электрофизиологическая диагностика нарушений зрения у детей раннего возраста // Дефектология. — 1998. — № 1. — С. 17 — 23.

 

Авторские свидетельства и патентыЗ7. Способ профилактики недоразвития зрительного анализатора при врожденной катаракте. — № 1039499. — 1983 (соавт. Е.И. Ковалевский, Л.А. Новикова).

38. Способ лечения амблиопии. — № 1297852. — 1986 (соавт. Е.И. Ковалевский, Л.А. Новикова, Л.А. Дубовская и др.).

39. Способ лечения врожденной катаракты. — № 1374481. — 1987 (соавт. А.В. Хватова, Л.А. Новикова, Т.Б. Круглова и др.).

40. Способ определения показаний к экстракции врожденных катаракт у детей. — № 1685392. — 1991 (соавт. А.В. Хаатова. Л.А. Новикова, Т.Б. Круглова).

41. Способ дифференциальной диагностики органических и функциональных нарушений зрительного анализатора при амблиопии. — № 1766362. — 1992 (соавт. Л.А. Новикова, Е.И. Ковалевский, Е.И. Сидоренко и др.).

42. Способ лечения амблиопии. — № 2008860. — 1994 (соавт. Е.Б. Компанеец, В.В. Петровский, С.И. Джинджихашвили и др.).

43. Способ лечения амблиопии. — № 2102043. — 1998 (соавт. Е.И. Сидоренко, Л.А. Дубовская, И.Е. Хаценко).

 

Методические рекомендации и информационные письма44. Дополнительные способы лечения амблиопии. — М. — 1989. — 10 с. (соавт. Е.И. Ковалевский, Л.А. Новикова, Л.А. Дубовская).

45. Диагностика и лечение оптических невритов у детей. — М. — 1992. — 23 с. (соавт. Е.И. Сидоренко, А.В. Хватова, М.Р. Гусева и др.).

46. Диагностика заболеваний зрительных путей у детей раннего возраста. — М. — 1994. — 25 с. (соавт. А.В. Хватова, И.М. Мосин, А.А. Яковлев и др.).

47. Лечение обскурационной амблиопии у детей раннего возраста. — М. — 1995. — 9 с. (соавт. Т.Е. Круглова, Е.Б. Аникина, А.В. Хватова).

48. Электрофизиологические методы исследования в диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва у детей раннего возраста. — М. — 1997. — 18 с. (соавт. А.А. Яковлев, А.В. Хватова, И.М. Мосин и др.).

49. Электроретинограмма и зрительные вызванные потенциалы в диагностике нарушений зрения у детей раннего возраста. — М. — 1997. — 22 с. (соавт. А.А. Яковлев, И.М. Мосин).

http://www.childpsy.ru/dissertations/id/19928.php

 

Добавить комментарий

Please log in using one of these methods to post your comment:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход / Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход / Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход / Изменить )

Google+ photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google+. Выход / Изменить )

Connecting to %s