Стимуляция формирования двигательных навыков в комплексе лечения детей с нарушениями статико-моторного развития

Успешность терапии нарушений развития двигательных функций у детей зависит не только от тяжести поражения центральной нервной системы (ЦНС) ребенка, но и от своевременной диагностики и правильной организации реабилитационного процесса, от активности непосредственного участия родителей. Основной задачей реабилитационной терапии является моторное переобучение и выработка «правильного» двигательного стереотипа. Доказано, что за счет непострадавших отделов центральной нервной системы возможна перестройка иннервации между мышцами-антагонистами. Учитывая лабильность функциональной системы, возможность организации и перераспределения внутренних связей в головном и спинном мозге, можно добиться формирования нового нормативного двигательного навыка, разрушить патологический двигательный стереотип и создать новый.

Для правильного планирования лечения больного с ДЦП необходимо предварительно провести дифференцированную оценку показателей моторного развития. Знание этапов развития ребенка позволяет при диагностике выявить степень отставания в формировании различных навыков и умений у ребенка с патологией и спланировать коррекционные занятия, учитывая степень недоразвития.

Каждый возрастной этап характеризуется условно принятой нормой развития двигательных функций:

От 0 до 2 месяцев. Лежа на животе, поворачивает голову в разные стороны, приподнимает голову и удерживает ее под углом 45°. Лежа на боку, приподнимает голову от плеча. Пытается поднять голову, когда его присаживают под углом 45°.

3 месяца. Лежа на животе, поднимает голову на 90°, опираясь на предплечья. Лежа на спине, удерживает голову вдоль средней линии с прижатым к груди подбородком. Лежа на спине, держит ручки вместе на уровне груди. Когда малыша присаживают, его голова отстает совсем немного. Сидя с поддержкой, удерживает голову прямо, с выступающим вперед подбородком. При удержании в положении стоя, слегка опирается на ножки.

4 месяца. Лежа на животе, переносит вес тела на предплечья, локти перед плечами, подбородок подобран. Лежа на животе, не всегда находится в позе лягушонка, изредка брыкается. Лежа на спине, играет ручками, прижимая их к телу и отводя от него. Лежа на спине, вытягивает ручки к коленям. Переворачивается со спинки на бочок. При присаживании из положения, лежа на боку, держит голову ровно. Сидя, удерживает голову прямо, подбородок опущен. Стоя, выдерживает большую часть веса собственного тела и управляет головой и верхней частью туловища.

5 месяцев. Лежа на животе, опирается на вытянутые ручки. Лежа на животе, опирается на предплечья и тянется за игрушкой. Лежа на животе, случайно переворачивается на спинку. Лежа на спине, вытягивает обе ручки вместе. Переворачивается со спинки на бочок и остается в таком положении играть. Сидит без поддержки в течение одной минуты.

6 месяцев. Лежа на животе, проявляет все реакции сохранения равновесия. В положении на животе опирается на вытянутые ручки, приподнимая туловище и живот, поднимает ножки вверх позади себя и сводит их вместе, поворачивается на пол-оборота в сторону, чтобы достать игрушку. Переворачивается со спинки на живот. Когда малыша начинают сажать, помогает себе сначала головой, затем отталкивается руками. Сидя, вытягивает ручки вперед, чтобы не упасть. Сидит в течение 10 минут, ручки свободны для игры. Стоя на ножках, выдерживает вес своего тела.

7 месяцев. В положении на животе поворачивается по кругу, переворачивается на бок и играет, опираясь на один локоть. Из положения, лежа на животе, переходит в положение для ползания и раскачивается. Переходит из положения ползания в положения сидя, ползет вперед, подтягивая себя ручками. Лежа на спине, проявляет хорошо развитые реакции сохранения равновесия. Сидит, поворачивает корпус, свободно играет ручками. Из положения, лежа на животе, переходит в положение сидя. Подтягиваясь на руках и выпрямляя обе ноги, пытается встать. Стоит, держась ручками за предмет мебели, и «пританцовывает».

8 месяцев. Сидя, проявляет хорошо развитые реакции корпуса на потерю равновесия. Сидит без поддержки и не падает, когда тянется в сторону. Сидя, опирается на выставленную в сторону руку, чтоб не упасть. Переходит из положения, сидя в положение для ползания. Самостоятельно ползает. Из положения для ползания становится на колени. Стоя около стенки, опирается больше на ноги, чем на руки.

9 месяцев. Стоя около стола, поворачивается, держась за опору одной рукой. Падая, переходит из положения, стоя, в положение сидя. Подтягивается на руках, чтобы встать, проходя через позицию «стоя на одном колене, ступня другой ноги впереди». Путешествует вокруг мебели в пол-оборота к направлению движения. Стоит при поддержке за одну руку.

10–11 месяцев. Сидит в разных позициях. Сидя, опирается сзади на вытянутые руки, чтобы не упасть. Из положения стоя садится на пол, держась рукой за опору. Встает на ноги из положения «стоя на одном колене» или «сидя на корточках» с минимальной опорой на руки. Ходит боком вдоль стенки или при поддержке за обе ручки.

12–15 месяцев. Путешествует от одного предмета мебели к другому, преодолевая пространство. Ходит, толкая тележку. Встает на колени без посторонней помощи. Стоит самостоятельно в течение 10 секунд. Ходит, при поддержке за одну руку. Поднимается с пола без посторонней помощи. Ходит самостоятельно, высоко подняв руки. Поднимается по ступенькам на четвереньках. Бросает мячик из положения, сидя, любым способом.

15–18 месяцев. Ходит без посторонней помощи, ручки свободны и расслаблены. Тащит за веревочку игрушку на колесиках. Наклоняется к полу и возвращается в исходное положение. Встает с маленькой табуретки. Быстро идет или бежит, опустив глаза к полу. Спускается по ступенькам на четвереньках, ногами вниз.

18–24 мес. Ходит с помощью взрослого по доске шириной 30 см, лежащей на полу. При ходьбе может внезапно остановиться и повернуться. Садится спиной или забирается боком на маленький стульчик. Поднимается по лестнице, держась одной рукой за перила и другой за руку взрослых, наступает на каждую ступеньку двумя ногами. Идет к большому мячу, чтобы ударить по нему ногой, и на ходу подталкивает его. Пытается подпрыгивать с поддержкой, едва отрывая ноги от пола. Прыгает с подставки или нижней ступеньки, если взрослый держит его за ручки.

2–3 года. Во время ходьбы перешагивает через препятствия. Ходит без посторонней помощи между двумя параллельными линиями, находящимися на расстоянии 30 см друг от друга, а также по доске шириной 20 см, лежащей на полу. Может пятиться назад. Не теряя равновесия, садится на корточки, чтобы играть. Встает с маленького стульчика, не пользуясь руками для поддержки. Может нести предмет до 30 см в диаметре. Толкает и тянет большую игрушку. Стоит на одной ноге в течение 3 секунд. Сам поднимается по лестнице, держась одной рукой за перила и ставя на каждую ступеньку обе ноги. Спускается по лестнице, наступая на каждую ступеньку обеими ногами. Встает на кубик и сходит с него без посторонней помощи. Подбрасывает мяч. Бьет по мячу ногой с размаху. Держит ноги на педалях, когда взрослый катит велосипед. Сам крутит педали трехколесного велосипеда.

3–4 года. Ходит прямо, назад и боком, тащит большую игрушку. Проходит на цыпочках 3 метра. Ходит с поддержкой по брусу на высоте 10 см. Ходит без поддержки по узкой линии на полу. В течение 5 секунд балансирует на одной ноге – той, на которой ему легче сохранять равновесие. Бегает, останавливается, поворачивает за угол, огибает препятствия. Поднимается по лестнице, не держась за перила и переставляя ноги. Спускается по лестнице, держась за перила и поочередно переставляя ноги. Переносит предметы вверх и вниз по лестнице. Поднимается и спускается по перекладинам шведской стенки высотой 3 метра. Бросает мячик, подняв вверх руку и развернув туловище. Ловит мячик двумя руками, согнутыми в локтях. Прыгает в длину на 30 см. Прыгает двумя ногами вбок и обратно. Катается на велосипеде, делая плавные повороты.

Диагностика нарушений развития статико-моторных функций

Для распознавания двигательных нарушений у ребенка первого года жизни детским неврологом исследуются так называемые безусловные физиологические рефлексы, последовательность их появления и обратного развития. Безусловные рефлексы – это сокращения определенных мышц или групп мышц, возникающие у здорового ребенка в ответ на раздражение покровных тканей (поверхностные рефлексы), а также сухожилий мышц и надкостницы (глубокие рефлексы). У ребенка до года определяются особые физиологические рефлексы, являющиеся генетически закрепленными автоматическими реакциями и отражающими непроизвольную реакцию на сильные внешние раздражители, а также на изменение положения тела в пространстве или взаимоположения головы, туловища и конечностей. Они обеспечивают оптимальную регуляцию движений ребенка до того времени, как у него появится целенаправленная деятельность.

К моменту рождения у ребенка имеются сосательный и шаговый автоматизм, выработанные во внутриутробном периоде под контролем генетической программы. Шаговый автоматизм подразумевает не только шаговые движения ног при вертикальном положении тела, но тесную связь движений головы, туловища, рук и ног, наблюдаемую у животных при горизонтальной ходьбе на четырех лапах. Такая связь необходима плоду, «сгруппированному» в матке (наподобие космонавта при перегрузках взлета и посадки космического корабля), а также обеспечивает согласование позы и движений тела грудного ребенка.

Дальнейшее двигательное развитие требует ослабления этой связи, угнетения физиологических рефлексов и высвобождения рук, ног, туловища и головы от взаимных влияний. Это обеспечит во втором триместре жизни у ребенка формирование произвольных движений рук, переворачивания на бок, живот и спину, навыков самостоятельного сидения, а после 8–10 мес. – самостоятельного вставания в кроватке и первых шагов.

По мере развития грудного ребенка физиологические рефлексы появляются и исчезают в строго фиксированные периоды, а к году большая их часть полностью редуцируется. Однако при нарушении развития нервной системы у детей эти рефлексы могут быть заторможенными или, напротив, чрезмерно выраженными, сроки их появления и исчезновения существенно сдвигаются, по сравнению с нормой. Особенно важно отметить, что своевременно неисчезнувшие (не редуцированные) рефлексы переносятся на второй и далее годы жизни и «оказываются» в несвойственном им периоде развития, закрепляясь в памяти мозга вместе с новыми двигательными навыками, что извращает развитие этих навыков и препятствует нормальному становлению движений. Поэтому исследование физиологических рефлексов у детей грудного возраста позволяет врачу определить ранние отклонения от программы развития движений нередко до появления грубых двигательных нарушений.

Описанные ниже физиологические рефлексы, лежат в основе развития статико-моторных функций. Знания о закономерностях их появления и редукции помогают своевременно диагностировать и предупреждать развитие двигательных расстройств.

Сосательный рефлекс новорожденного – возникновение сосательных движений при прикосновении к губам или штриховом их раздражении. Поисковый рефлекс – поворот головы новорожденного в сторону раздражения, сопровождающийся сосательными движениями. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина – открывание рта и наклон головы новорожденного вперед при давлении на ладонную поверхность обеих кистей рук ребенка. Эти рефлексы отражают готовность нервной системы ребенка к обеспечению сосательного поведения и выражены уже к моменту рождения. Сосательный рефлекс, как наиболее важный, сохраняется, постепенно ослабевая, до года, а поисковый и ладонно-ротовой в норме должны исчезнуть к 4–5 мес.

Близкими к сосательному по происхождению являются хватательные рефлексы, которые проявляются с рождения и направлены на закрепление ребенка на матери в период сосания. По сути, они аналогичны хватательному поведению новорожденных животных (например, обезьян), которые закрепляются и «висят» на матери при ее передвижении. Ладонный хватательный рефлекс – сгибание пальцев и захват предмета ребенком в ответ на штриховое раздражение его ладони. Рефлекс Робинсона – ребенок повисает в воздухе, захватив в ладонь пальцы исследующего. Подошвенный хватательный рефлекс – сгибание пальцев ног при нажиме на переднюю часть подошвы новорожденного. Кистевые хватательные рефлексы уже не должны определяться после 4–5 мес., а стопные иногда могут вызываться до 10–12 мес.

В первые три месяца жизни выявляются рефлексы, связанные с еще незаторможенным в этот период шаговым автоматизмом, который «переносится» из внутриутробного периода. После 3-х мес. шаговые рефлексы угнетаются, чтобы «не мешать» развитию новых автоматизированных двигательных реакций, обеспечивающих регуляцию позы ребенка. Рефлекс ползанья Бауэра – при надавливании на стопы лежащего на животе ребенка появляются движения ползания. Шаговый рефлекс – при опускании вертикально приподнятого ребенка стопами на горизонтальную плоскость и наклоне его туловища вперед возникает «шаговая» реакция.

Следующие рефлексы также определяются с рождения и должны исчезнуть в промежуток от 3-х до 5-ти мес. В период до появления активных целенаправленных действий они обеспечивают первичное согласование положения туловища, головы и конечностей, двигательные реакции на внешние воздействия, зависимость позы туловища и конечностей от положения головы и шеи. Моро рефлекс – при внезапном раздражении (громкий хлопок, удар по постели) у лежащего на спине ребенка происходит разгибание шеи, туловища, ног, руки при этом разводятся в стороны, а затем приводятся к туловищу. Переса рефлекс – в ответ на проведение указательным пальцем исследующего по позвоночнику ребенка возникает задержка дыхания с последующим криком, выгибание туловища и приподнимание таза. Галанта рефлекс – при штриховом раздражении кожи по околопозвоночной линии новорожденный изгибается в ту же сторону. Шейный асимметричный тонический рефлекс – если повернуть голову ребенка набок, то на стороне лица рука и нога разгибаются, а на противоположной – сгибаются. Шейный симметричный тонический рефлекс – при наклоне головы ребенка вперед отмечается сгибание рук и разгибание ног. Лабиринтный тонический рефлекс (отражает регуляцию движений грудного ребенка со стороны вестибулярного аппарата) – при наклоне головы ребенка вперед отмечается сгибание всех конечностей, при отведении головы назад – разгибание.

Шейные и лабиринтные установочные рефлексы определяют взаимозависимость положения конечностей и туловища от положения головы в период внутриутробного развития плода, а затем и после рождения. При этом обнаруживаются не только влияния с головы на туловище и конечности, но обратные влияния на голову. Одни из них сохраняются лишь до 4-х мес., другие, постепенно ослабевая, могут определяться до года, третьи появляются в 4–5 мес. и исчезают после 8–9 мес. Установочный лабиринтный рефлекс – ребенок поднимает голову над поверхностью, на которой лежит, а также при подтягивании его за руки вверх.Установочные симметричный и асимметричный тонические рефлексы – обеспечивают возвращение тела из неестественного положения в нормальное. Они обусловлены раздражением рецепторов лабиринтов и других проприорецепторов. Ландау тонический рефлекс – при приподнимании ребенка в положении на животе он поднимает голову, а затем отмечается разгибание туловища и ног, но если голову ребенка пригнуть к груди, то тонус мышц-разгибателей сразу же снижается и ребенок «складывается», как перочинный нож. Оптический установочный рефлекс – при внезапном приближении к горизонтальной плоскости приподнятый над поверхностью и наклоненный лицом вниз ребенок вытягивает вперед руки. К году большинство физиологических рефлексов новорожденных угнетается и исчезает.

Рисунок 4.1. Нормативные сроки появления и угасания безусловных рефлексов у детей раннего возраста.

Определяя безусловные рефлексы ребенка, можно определить уровень повреждения его нервной системы. Например: дуга рефлекса Моро замыкается на уровне шейного отдела спинного мозга, поэтому снижение или отсутствие рефлекса свидетельствует о повреждении спинного мозга на этом уровне, асимметрия рефлекса может указывать на травматическое повреждение плечевого сплетения. В этих случаях развивается так называемый периферический паралич руки с угнетением безусловных рефлексов, снижением тонуса и атрофией мышц конечности, отсутствием кожной чувствительности. При поражении головного и спинного мозга может развиться центральный паралич с повышением мышечного тонуса, усилением рефлексов. Нарушения статико-моторного развития вследствие поражения структур центральной нервной системы могут проявиться задержкой темпов угасания физиологических рефлексов новорожденного, отставанием или искажением формирования новых двигательных навыков за счет активации своевременно не исчезнувших ранних физиологических рефлексов и автоматизмов.

Рассмотрим основные закономерности развития статико-моторных функций ребенка и возможности диагностики их нарушений на ранних этапах. В первые секунды и минуты после рождения характерна глубокая «спячка», проявляющаяся обездвиженностью, выраженной мышечной гипотонией, отсутствием реакций на болевые и тактильные раздражения, что является следствием интранатальной гибернации – состояния физиологического «наркоза» плода в родах, развивающегося за счет мощного выброса организмом матери в его кровь нейропептидов и нейрогормонов. Затем «спячка» мгновенно прекращается, сменяясь появлением судорогоподобной реакции, проявляющейся выраженным разгибанием головы, позвоночника, конечностей с разведением пальцев рук, умеренным открыванием глаз в сочетании с открыванием рта. С первой минуты жизни вызываются физиологические рефлексы.

После завершения этих реакций повышается мышечный тонус в сгибателях конечностей, определяющий характерную флексорную позу, спонтанные движения плавательного характера, напоминающие ходьбу, самопроизвольно возникает разведение рук (рефлекс Моро), асимметричная поза. В этот же период появляется дрожание (тремор) подбородка, рук, а затем ног. Он исчезает у большинства детей к концу первой недели жизни и на следующих возрастных этапах в норме регистрируется лишь у некоторых новорожденных в момент крика. В течение первых 30–50 минут жизни интенсивность спонтанной двигательной активности ребенка постепенно уменьшается. Заторможенность указанных двигательных проявлений, отсутствие тремора по истечении 10 минут после рождения, отсутствие поискового, хватательного, ладонно-ротового рефлекса и рефлекса Галанта являются следствием тяжелого поражения центральной нервной системы ребенка.

В течение первого месяца жизни тяжесть поражения центральной нервной системы ребенка определяется по замедлению стабилизации функций жизненно важных систем организма (главным образом, дыхания и сосания), по своевременности угнетения физиологических рефлексов. Затем может наступить период «мнимого благополучия». В это время угнетенные ранее безусловные рефлексы восстанавливаются, а признаки поражения ЦНС могут еще не проявляться. Для их проявления необходимо достижение определенного уровня зрелости мозга, поэтому с рождения определяются лишь нарушения в виде «вялого ребенка» с выраженной слабостью и движений и тонуса мышц, которые в течение первых четырех-шести месяцев жизни могут смениться возрастанием мышечного тонуса, а после 1,5–2 лет – насильственными движениями (гиперкинезами).

Таким образом, первыми тревожными сигналами угрозы предстоящего нарушения двигательного развития у ребенка раннего возраста является патологическая активация ранних автоматических реакций. Так, в сосательном, поисковом рефлексах новорожденного, ладонно-ротовом рефлексе Бабкина участвуют мимические и артикуляционные мышцы, несвоевременное угасание этих автоматизмов препятствует речевому развитию малыша. Для ладонного хватательного рефлекса, рефлекса Робинсона характерно сгибание пальцев и захват предмета ребенком в ответ на штриховое раздражение его ладони. Персистенция этих рефлексов ведет к тому, что, захватив игрушку, ребенок не может разжать руку, следовательно, не может манипулировать предметом. Неблагоприятное влияние на двигательное развитие малыша оказывает несвоевременное угасание ранних тонических рефлексов позы (позотонических) – лабиринтного тонического рефлекса, шейных симметричного и асимметричного тонического рефлексов, рефлекса с головы на туловище и с таза на туловище.

В норме к концу 3-го месяца жизни ранние позотонические рефлексы ослабевают и под контролем структур головного мозга, ответственных за преодоление силы тяжести (ядер вестибулярной системы ствола), начинают формироваться выпрямляющие рефлексы туловища – установочные шейный, лабиринтный рефлекс, симметричный и асимметричный шейно-тонические рефлексы. В дальнейшем они будут определять позу ребенка и развитие произвольных движений (антигравитационные автоматизмы).

В основе двигательных нарушений у больных ДЦП лежит патология функциональной системы антигравитации: при горизонтальном положении тела – нарушения тонуса больного минимальны, однако, при вертикализации тонус антигравитационных мышц нижних конечностей и спины резко повышается по механизмам лабиринтных и симметричных шейных тонических рефлексов, что ведёт к формированию патологических двигательных актов. Патологическая активация ранних антигравитационных позотонических рефлексов приводит к возникновению патологических содружественных тонических реакций, что в значительной степени деформирует движения, и служит причиной формирования детского церебрального паралича.

Кинезиологическая диагностика нейромоторных нарушений по В.Войта основана на исследовании реакций ребёнка на резкую перемену положения тела. Данный метод позволяет оценить хронологический возраст формирования установочных реакций у детей первого года жизни. Реакции положения – это провоцируемые рефлекторные позы и движения, возникающие в ответ на определённые изменения положения тела. При этом различные возрастные этапы характеризуются специфическим ответом на перемену положения, отражающим состояние постуральной активности ЦНС.

Приводим следующие реакции положения Войта, диагностическое значение которых сохраняется с момента новорожденности, до периода полной вертикализации ребёнка.

I. Реакция на тракцию: медленный перевод ребёнка в положение, сидя, из положения, лежа на спине. Большой палец исследователя вкладывается в кисть малыша, провоцируя хватательный рефлекс, а остальными пальцами врач фиксирует предплечье.

Реакция в возрасте от рождения до конца 6 недели: голова свисает назад, ноги согнуты и слегка абдуцированы. После перинатального периода сгибательное положение ног усиливается с формированием их сгибательной синергии.

С 7 недели до конца 6-го месяца начинается сгибание головы и всего корпуса с подтягиванием ног. В 3 месяца ребёнок сгибает голову до уровня туловища, в 5 месяцев – до уровня груди, ноги подтягивает до живота.

С 7 до 9 месяцев сгибательные движения головы, туловища и ног становятся менее заметными, ребёнок легко подтягивается руками, пытаясь принять вертикальное положение, сгибательная синергия ног не выражена, ноги полуразогнуты в коленных суставах.

С 10 до 14 месяцев при тракции ребёнок легко подтягивает себя вверх, голова находится на линии туловища, сгибание сохраняется лишь в области люмбосакрального перехода, ноги разогнуты в коленных суставах.

При провокации пробы важно исходное срединное симметричное положение головы и тела ребёнка. Также необходимо спокойное состояние ребёнка во время исследования во избежание не корректной трактовки его результатов.

Патологические реакции:

  • асимметричное положение головы;
  • выраженная аддукция бёдер при сгибательном положении ног (угол между бёдрами менее 90°);
  • сильное разгибание одной или обеих ног с их приведением подошвенным сгибанием стоп, разведением пальцев стоп;
  • первоначальное сгибание ног, быстро переходящее в экстензорно-аддукторное положение с подошвенным сгибанием стоп, возможным перекрёстом голеней;
  • отставание фазы от календарного возраста;
  • различные фазы положения для головы и ног;
  • провокация позы опистотонуса;
  • атаксия, проявляющаяся в виде отсутствия попытки подтянуться руками, чрезмерного поднятия вверх разогнутых ног.

II. Реакция Ландау. Ребёнок, поддерживаемый ладонью за живот, удерживается в строго горизонтальном положении.

Реакция в возрасте от рождения до конца 6 недели: голова слегка опущена, туловище слегка согнуто, руки и ноги в положении полусгибания.

С 7 недели до 3 месяцев – симметричное поднятие головы до уровня плеч, сохраняется лёгкое сгибательное положение туловища, рук и ног.

С конца 3 до конца 6 месяца – симметричное разгибание шеи, туловища вплоть до тораколюмбального перехода. Ноги согнуты под прямым углом с лёгкой аддукцией, руки несколько согнуты.

В возрасте 7–8 месяцев ребенок, активно сопротивляясь, принимает положение, при котором голова, туловище и ноги вытягиваются до горизонтальной линии, руки находятся в положении лёгкого сгибания.

Патологические реакции:

  • асимметричное положение головы и туловища;
  • поза опистотонуса;
  • свисание головы, конечностей, отсутствие разгибания туловища;
  • недостаточное разгибание головы, вытягивание рук с внутренней ротацией, сгибательной установкой кистей, вытягиванием ног.

III. Реакция аксилярного подвешивания. Ребёнок удерживается за туловище в вертикальном положении, головой вверх и спиной к исследователю. При проведении пробы важно, чтобы ребёнок не висел на плечевом поясе, и исследователь не провоцировал разгибательную позу прикосновением к трапециевидной мышце.

Реакция в возрасте от рождения до конца 3 месяца: Ноги в положении среднего сгибания, как при реакции Ландау.

С 3 по 7 месяцы жизни: Проявление сгибательной синергии в ногах.

С конца 8 месяца: Редукция сгибательной синергии. Ноги занимают слегка разогнутое положение, положение стоп соответствует тыльному сгибанию.

Патологические реакции:

  • экстензорно-аддукторная установка ног, положение стоп соответствует подошвенному сгибанию, возможно разведение пальцев стоп;
  • асимметричное положение ног с формированием экстензорно-аддукторной установки с одной стороны;
  • внутренняя ротация ног;
  • аддукторный спазм;
  • отставание фазы от календарного возраста;
  • реакция Моро у ребёнка старше 3 месяцев.

IV. Горизонтальная реакция. Ребёнок, удерживаемый исследователем вертикально, спиной к врачу, наклоняется вбок до горизонтального положения.

Реакция в возрасте от рождения до конца 10 недели: Моро-подобное обхватывающее движение рук, кисти раскрыты. Сгибание верхней ноги в тазобедренном и коленном суставах, с тыльным сгибанием, пронацией вышележащей стопы, веерообразным расхождением её пальцев. Разгибание нижележащей ноги с тыльной флексией стопы, её супинацией и сгибанием пальцев.

С 10 по 20 недели жизни: Моро-подобная реакция рук сохраняется, дифференцированное положение ног редуцируется, они принимают сгибательное положение.

С 4 до 7 месяца жизни: Все конечности принимают положение лёгкого сгибания. Кисти раскрыты или слегка сомкнуты, стопы в положении тыльного сгибания.

С 7 до 9 месяцев: Руки слегка согнуты, позднее принимают положение лёгкого разгибания. Ноги слегка разогнуты в коленных суставах и согнуты в тазобедренных суставах. Стопы – в положении тыльного сгибания.

С 9 до 14 месяцев: «Верхние» конечности разогнуты, стопы – в положении тыльного сгибания.

Патологические реакции:

  • выраженное сгибание «верхней» руки со сгибательной установкой кисти;
  • выраженное разгибание «верхней» руки с внутренней ротацией, сгибательной установкой кисти;
  • выраженное сгибание «верхней» руки с ретракцией плеча, ульнарным сгибанием кисти;
  • разгибание «верхней» ноги с внутренней ротацией;
  • темповая задержка сгибания «верхней» ноги;
  • гипотония туловища;
  • отставание фазы от календарного возраста.

V. Реакция горизонтального подвешивания: Ребенок удерживается за плечо и бедро в боковом положении.

Реакция в возрасте от рождения до конца 6 недели: Моро-подобные движения свободной рукой. Свободная нога – согнута.

В возрасте 6–7 недель: Моро-подобное разгибание свободной руки, свободная нога – согнута.

В возрасте 3–4 месяцев: Лёгкое сгибательное положение свободной руки, свободная нога – согнута.

В возрасте 4–6 месяцев: Становится возможной пронаторная установка свободной руки, формируется опора на раскрытую ладонь. Свободная нога – согнута.

В возрасте 8–10 месяцев: Установка свободной руки с опорой на ладонь. Установка свободной ноги с разведением в тазобедренном суставе и опорой на наружный край стопы, с 10 месяцев – опора на полную стопу.

Патологические реакции:

  • выраженное разгибание свободной ноги с вытяжением носка;
  • выраженное разгибание свободной руки с внутренней ротацией, сгибательной установкой кисти;
  • с 5–6 месяцев могут выявляться провоцируемые атетоидные движения кисти, стопы и пальцев.

VI. Реакция вертикального подвешивания. Из исходного положения, лежа на спине в возрасте от рождения до 4 месяцев и лежа на животе – в возрасте с 5 до 9 месяцев, ребёнок захватывается за колени и поднимается вертикально, вниз головой.

Реакция в возрасте от рождения до конца 6 недели: Фаза обхватывания, как при рефлексе Моро.

С 6 недель до 3 месяцев: Боковое разгибание рук с раскрытием кистей, разгибанием в шейном отделе позвоночника, сгибанием таза.

С 4 до 6 месяцев: Разведение рук с раскрытыми ладонями в стороны и вверх. Разгибание туловища в шейном и грудопоясничном отделах позвоночника. Сгибательная установка таза, уменьшающаяся в динамике.

С 7 до 9 месяцев: Руки разогнуты вверх, ладони раскрыты, симметричное разгибание шеи и туловища до люмбосакрального перехода.

С 9 месяцев: Ребёнок хватается за исследователя и подтягивается вверх.

Патологические реакции.

  • вытягивание рук назад в сочетании со сгибательной установкой кистей;
  • вытягивание рук вверх в сочетании со сгибательной установкой кистей;
  • пронаторная установка рук;
  • недостаточное разгибание шеи;
  • асимметричное положение головы, туловища и/или рук;
  • отставание фазы от календарного возраста.

VII. Реакция на «маятникообразное» раскачивание при аксилярном подвешивании. Из исходного положения соответствующего аксилярному подвешиванию ребёнок пассивно раскачивается вперёд-назад.

Патологические реакции.

  • если при аксилярном подвешивании обе ноги вытянуты, при раскачивании патологическая установка усиливается;
  • вытягивание и отставание при раскачивании одной ноги от другой является признаком гемипареза;
  • явления дисметрии в виде избыточного раскачивания одной или двух конечностей, как проявление патологии мозжечка.

VIII. Проба на оптическую опору рук.

Реакция в возрасте от 5 месяцев: При резком перемещении тела ребёнка из вертикального положения в горизонтальное с приближением к опоре – разгибание головы и шеи, вытягивание рук с открытыми кистями с формированием оптической опоры.

Патологические реакции.

  • фиксированное сгибание одной или двух рук со сгибательно-пронаторной установкой кистей;
  • вытягивание рук, сопровождающееся атетоидными движениями в кистях и пальцах;
  • отсутствие симметричного выпрямления шеи.

Кинезиологическая диагностика по Войта позволяет оценить двигательные возможности ребёнка первого года жизни и своевременно приступить к коррекции выявленных нарушений.

Стимуляция формирования двигательных навыков у детей с нарушением развития статико-моторных функций

Для правильного планирования лечения больного с ДЦП необходимо предварительно провести дифференцированную оценку показателей моторного развития. Знание феноменологии развития ребенка на каждом из вышеприведенных этапов позволяет при диагностике выявить степень отставания в формировании различных навыков и умений у ребенка с патологией и соответственно спланировать коррекционные занятия, учитывая зону недоразвития. Выявляются конкретные двигательные показатели, и определяется их хронологический возраст, т.е. какому возрастному периоду развития соответствуют те или иные статические и локомоторные функции, какие элементы движения отсутствуют в каждом навыке и мешают его развитию. Оценивается, оказывает ли влияние тоническая рефлекторная активность на позу и движения. Определяется степень спастичности в покое, при попытке к движению, выявляются позы, в которых она ярче выражена, наличие контрактур и деформаций.

Тяжесть состояния больных детским церебральным параличом обусловлена двигательными, психическими и речевыми расстройствами. Успешность терапии при ДЦП зависит не только от большей или меньшей тяжести поражения центральной нервной системы (ЦНС) ребенка, но и от своевременной диагностики и правильной организации реабилитационного процесса при непосредственном участии родителей. Основной задачей является моторное переобучение и выработка «правильного» двигательного стереотипа. Учитывая возможность перестройки и перераспределения межнейрональных связей в функциональных системах мозга, можно разрушить патологический двигательный стереотип и создать новый, добиться формирования нового нормативного двигательного навыка. За счет непострадавших отделов центральной нервной системы возможна перестройка иннервации между мышцами-антагонистами.

Моторное переобучение имеет две формы: активное, когда пациент принимает непосредственное и сознательное участие в лечении; пассивное, когда пациент не совершает волевых движений и усилий; движение осуществляют методист или родители, либо оно провоцируется с помощью специальных аппаратов и приспособлений, имитирующих обыкновенное физиологическое движение. Длительное и настойчивое повторение нормативных двигательных актов тормозит патологический двигательный стереотип и создает новый. Принцип стимуляции автоматизмов и поз, важных для двигательного развития ребенка, лежит в основе статико-моторного воспитания детей с нарушением развития двигательных функций.

Лечебная гимнастика при нарушении статико-моторного развития у детей

В нашем центре методисты по ЛФК и массажу активно помогают детям с поражением нервной системы овладеть навыками ползания и ходьбы, а также обучают родителей пользоваться этими методическими установками дома. Направленная тренировка позволяет улучшить общую двигательную активность, выработать у ребенка способность подавить патологические двигательные реакции, восстановить прямое положение тела, обучить самостоятельному стоянию и ходьбе, что препятствует формированию патологических поз, аномального мышечного тонуса и движений, развитие контрактур и деформаций.

Тренировка подъема и удержания головы, разгибания верхней части туловища (рис. 4.2). Развитие реакций выпрямления начинают с тренировки контроля головы в положении на спине, а затем на животе. Вырабатывают умение приподнимать голову, поворачивать ее в сторону. В положении на животе тренируют установочную реакцию на голову, когда новорожденный выводит ее из защитного рефлекса в среднее положение и удерживает ее. Далее последовательно вырабатывают способность к удержанию головы, разгибанию верхнего отдела позвоночного столба.

Рисунок 4.2. Упражнения для тренировки подъема и удержания головы, разгибания верхней части туловища.

Ноги сгибают и приводят к животу. Верхний плечевой пояс выводят вперед и слегка отрывают от опоры. Ожидают, что ребенок приподнимет голову.

Ребенка удерживают за плечи, предплечья или кисти, слегка потягивая на себя. Ожидают, что он поднимет голову, а в дальнейшем голову и туловище одновременно. Это же упражнение можно делать в положении ребенка на боку.

Ребенок лежит с вытянутыми вперед руками. Методист становится сбоку, кладет руку ему под грудь на уровне подмышечных впадин или локтевых суставов, разгибает позвоночный столб, поднимая грудную клетку над опорой, другой рукой фиксирует таз. Подбородок ребенка может вначале находиться на руке методиста; после достижения достаточного торможения рефлекторного тонуса методист отодвигает свою руку немного вперед.

Положение, лежа на мяче. Одной рукой фиксируют таз, другой удерживают вытянутые вперед руки в области кистей и раскачивают ребенка вперед-назад.

Тренировка опоры на предплечья и на кисти (рис. 4.3). Тренировка опоры на кисти служит подготовительным этапом для формирования стояния и ползания на четвереньках. Способность опереться на предплечья создает предпосылки для стимуляции движений в ногах, сначала в проксимальных, а затем и в дистальных отделах. Под грудь ребенку можно подложить валик, голова поднята по средней линии; производят давление на голову по одной линии с шеей или на верхний плечевой пояс по одной линии с плечом. При асимметричной опоре преимущественно тренируют чувство опоры на более пораженной стороне.

Рисунок 4.3. Упражнения для тренировки опоры на предплечья и на кисти.

Стимулируют перекладывание игрушки из руки в руку. Ребенок лежит на мяче. Руки спереди, ноги разогнуты, отведены в наружной ротации. Толкают мяч, поощряя ребенка опереться на кисти. Если он не может сделать это самостоятельно, его кисти раскрывают, кладут на опору и фиксируют.

Ребенок лежит на валике. Тренируют опору на кисти.

Разработка движений в тазобедренных суставах. Эти упражнения имеют большое значение для последующего формирования ползания, опоры на ноги, становления вертикализации тела и ходьбы (рис. 4.4).

Рисунок 4.4. Разработка движений в тазобедренных суставах.

Растяжение мышц бедер. Исходное положение, лежа на спине. Колени находятся на краю топчана, ноги свисают вниз. Поднимают и приводят оба колена к груди, затем одно колено удерживается в этом положении, а другое опускается вниз. Рукой методиста (родителя) отвести интенсивно вверх верхнее колено и вниз нижнее колено. Затем то же провести с другой стороны. Завершается упражнение движениями в тазобедренных суставах в том же направлении (5–6 раз в медленном темпе).

Отведение в тазобедренных суставах. Исходное положение, лежа на спине. Разведение ног в стороны до предела, насколько это возможно. Удерживать это положение до 2 мин. Затем в медленном темпе сделать пять-шесть движений «приведение-отведение» в тазобедренных суставах.

Упражнение «поза лягушки». Исходное положение, лежа на животе. Бедра и колени согнуты, ступни ног согнуты, соединены подошвенными поверхностями. Надавливание на колени, усиливающее опору. Удерживать это положение 2 мин. Затем в медленном темпе провести поочередно сгибание-разгибание в тазобедренных суставах (по пять-шесть движений).

Вращение ноги во внутреннюю и внешнюю стороны. Исходное положение, лежа на спине. Таз фиксируется рукой методиста. Другой рукой сгибается одно колено. Проводятся вращения во внешнюю и внутреннюю стороны. Затем те же движения проводятся с другой ногой. С каждой стороны 5–6 движений в медленном темпе.

Растягивание подколенных сухожилий. Исходное положение, лежа на спине. Поднять ногу максимально вверх, другую удерживать в горизонтальном положении. Фиксировать это положение до двух минут с каждой стороны. В заключение в медленном темпе провести 5–6 сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе.

Растягивание ахиллова сухожилия. Исходное положение, лежа на спине. Обхватить пятку ладонью руки и потянуть стопу в тыльном направлении. Не допускать разворачивания ступни или ноги во внешнюю сторону. Зафиксировать это положение до двух минут. Затем в медленном темпе повторить 5–6 раз движения в голеностопном суставе.

Тренировка ползания. Ползание с опорой на предплечья является подготовительным этапом для передвижения на четвереньках и вертикально. Рефлекторное ползание включает в активную деятельность практически все мышцы тела.

Лицо повернуто в сторону, «лицевая» рука (к которой повернуто лицо) выдвинута вперед, «затылочная» рука (к которой обращен затылок) лежит вдоль туловища, пронирована в предплечье. Обе ноги («лицевая» и «затылочная») полусогнуты в тазобедренных суставах в наружной ротации. Раздражение, стимулирующее ползание, наносят путем давления на различные области. Основные точки стимуляции находятся на конечностях.

Давление на медиальный надмыщелок плеча «лицевой» руки вызывает сокращение мышц верхнего плечевого пояса, плеча и предплечья, вызывая распрямление плечевого пояса, движение руки вниз и сгибание ее в локтевом суставе. При этом создается опора на предплечье, оно пронировано, кисть в радиальном отведении. Голова поворачивается в противоположную сторону.

При давлении на дистальную часть предплечья «затылочной» руки с радиальной стороны, рука из положения разгибания и пронации двигается вперед и вверх и фиксируется перед туловищем. Плечо в легкой наружной ротации, предплечье умеренно супинировано, кисть и пальцы разгибаются, большой палец отводится.

Давление на медиальный мыщелок бедра «лицевой» ноги вызывает сгибание в тазобедренном и коленном суставах. Как только колено становится точкой опоры, распрямляются спина и таз. Эти движения сопровождаются наружной ротацией бедра. Давление на пятку «затылочной» ноги сзади и сверху, осуществляемое при среднем положении, вызывает разгибание ноги.

Рефлекторный ответ ползания провоцируется давлением на внутренний край лопатки на лицевой стороне, на акромиальный отросток плеча «затылочной» руки, на верхний передний гребень подвздошной кости на лицевой стороне, а также на затылочной стороне туловища чуть ниже подмышечной ямки.

Для активизации ползательных движений ног, берут ребенка за вытянутые руки в области плеч, тянут его на себя и несколько в сторону. Нога отводится в бедре и сгибается в колене. Затем сторону изгиба туловища меняют, активизируя ползательные движения другой ногой.

Ребенок сидит на пятках. Методист отводит разогнутые руки назад с наружной ротацией, приближая их к позвоночному столбу. В таком положении ребенок наклоняется вперед.

Ребенок сидит на пятках; самостоятельно или с помощью методиста, он садится в боковое положение и встает на колени. Упражнение тренирует движения в области пояса нижних конечностей.

Тренировка поворотов туловища (рис. 4.5). Поворот со спины на бок и на живот способствуют одновременному включению в единый координированный двигательный комплекс многих групп мышц шеи, туловища и конечностей. Тренировка поворотов на бок стабилизирует опорную функцию нижележащей стороны туловища. В положении на боку ребенок видит свои руки, что способствует выработке «руко-ротовых» реакций и зрительно-моторной координации.

Рисунок 4.5. Упражнения для тренировки поворотов туловища и перехода к стоянию на четвереньках и удержанию этой позы.

Методист слегка сгибает голову ребенка, затем медленно поворачивает ее в сторону. Ожидают, что за головой последует вначале верхняя часть туловища, а затем таз. Сгибание головы, ротация головы и плечевого пояса должны совершаться одновременно.

Ноги ребенка сгибают в коленных суставах, поворачивают их в сторону. За этим следует ротация таза и верхней части туловища.

Одну ногу разгибают и отводят, другую сгибают в тазобедренном коленном суставах и перемещают в сторону поворота. Ожидают, пока поворот будет завершен.

При тренировке поворота с таза оказывают давление на плечо или фиксируют голову, препятствуя одновременному их повороту. Плечо освобождают, ребенок поворачивается на бок.

Тренировка ползания, стояния на четвереньках и удержания этой позы (рис. 4.6). После тренировки поворотов туловища переходят к стадии обучения стоянию на четвереньках. Ребенок должен уметь поднимать, опускать и поворачивать голову, переносить центр тяжести с одной руки на другую, при опоре на предплечья и кисти поднимать руку с одновременной наружной ротацией туловища. Можно пассивно придавать позу стояния на четвереньках, посредством сгибания одной ноги в положении на животе, другой рукой методист поддерживает его под живот. Для ползания на четвереньках необходимо уметь правильно перемещать центр тяжести, сохранять равновесие и совершать рецепторные движения конечностями.

Рисунок 4.6. Упражнения для тренировки ползания на четвереньках.

Ребенка удерживают в положении на четвереньках с помощью полотенца. Концы полотенца фиксируют так, чтобы для одной стороны тела создалась опора, в то время как другая была более свободна, и ребенок мог бы сделать ползательное движение вперед.

Ребенок опирается на руку и ногу с одной стороны. Его просят приподнять руку и ногу другой стороны и перенести их вперед. В этом сложном упражнении необходима помощь методиста.

Восстановление шагового автоматизма с помощью имитации ползания. По мере развития нервной системы здоровый ребенок начинает произвольно использовать врожденные рефлексы, важнейшим из которых является шаговый автоматизм, ползание и ходьба. Одновременно мозг получает дополнительное подкрепление и развитие образа этих действий по механизму обратной афферентации. Для восстановления заторможенного шагового автоматизма начинают с овладения навыка ползания: ребенка опускают на четвереньки, если он не может сохранять такое положение, то в области груди пропускают пеленку и подвешивают на специальной тележке, тем самым помогают удержать его торс на весу.

Затем имитируют пассивные движения ползания: два методиста становятся один спереди, а другой сзади ребенка. Один методист берется за стопы, другой за кисти рук и, прижимая ладони рук к поверхности, начинают движения конечностями ребенка, последовательно чередуя их: правая нога, левая рука, левая нога, правая рука. При этом стараются облегчить ребенку выполнение самостоятельных движений конечностей, самостоятельного ползания (рис. 4.7).

Рисунок 4.7. Методика восстановления шагового автоматизма с помощью имитации ползания.

Тренировка способности сидеть и садиться. Умение сидеть требует хорошего контроля головы, распространения реакций выпрямления на туловище, а также наличия реакций равновесия и защитной функции рук (рис. 4.8).

Рисунок 4.8. Упражнения для тренировки способности сидеть и садиться.

Ребенок сидит с выпрямленными, разведенными ногами и держится за перекладину, находящуюся на уровне плеч или выше, либо опирается ладонями о стенку, на ладони взрослого или на мяч.

Ребенок сидит. Методист берет его за плечи и, потянув их назад или отведя руки назад в наружной ротации, стимулирует подъем головы и разгибание спины.

Ребенок сидит на столе со спущенными ногами. Сбоку кладут игрушку, стимулируют ее захват. Другую руку удерживает методист, слегка подталкивая ребенка в сторону игрушки. Упражнение стимулирует реакцию рук в сторону.

Ребенок сидит на наклонной плоскости, угол наклона постепенно увеличивают. Способность самостоятельно сесть формируется в том случае, если у ребенка уже имеется хороший контроль позы головы, возможность поворота туловища с ротацией и сохранение равновесия в положении сидя. Сначала тренируют переход в сидячее положение через поворот на бок, а затем прямо из положения на спине.

Положение на спине. Ребенку предлагают схватиться за вертикально или горизонтально расположенную палочку одной рукой, после чего методист тянет палочку в диагональном направлении, ротируя при этом туловище ребенка. Ожидают, что ребенок перейдет в сидячее положение, опираясь на локоть или кисть другой руки.

Из положения на спине методист тянет ребенка на себя, беря его за одну или обе руки и одновременно фиксируя его ноги. Добиваются, чтобы ребенок пытался самостоятельно сесть.

Тренировка вставания на колени и на ноги (рис. 4.9). Вставание на колени является важным этапом подготовки к самостоятельному стоянию и ходьбе. В позе на коленях легче, чем в положении стоя, тренируются реакции равновесия туловища, поскольку благодаря большей площади опоры менее выражена реакция страха падения.

Рисунок 4.9. Упражнения для тренировки вставания на колени и на ноги.

Ребенку пассивно придают позу стоя на коленях. Для стабилизации этого положения методист отводит руки больного назад в наружной ротации. Это способствует хорошему контролю позы головы и разгибанию верхней части позвоночного столба.

Положение сидя на пятках. Методист ротирует туловище, одновременно отводя руку кзади. В результате туловище выпрямляется, и ребенок встает на колени.

Ребенок стоит на одном колене, другая нога опирается на стопу. Методист фиксирует колено этой ноги, а другой рукой осторожно качает ребенка вперед, назад, в стороны. Ожидают, что ребенок сохранит выпрямленную позу, стоя на одном колене.

Ребенок стоит на одном колене, методист поднимает другую ногу, разгибает колено, распрямляет стопу, затем сгибает колено и возвращает стопу в исходное положение на опору. Упражнение стимулирует равновесие и способствует формированию шага.

Ребенка первых месяцев жизни тренируют вставать из положения сидя на корточках, придерживая его в области колен и таза.

Вставание на ноги по словесной инструкции или с помощью методиста стимулируют из положений, сидя и стоя на коленях.

Ребенок сидит на стуле лицом к методисту, который держит своими руками его руки, своими ногами прижимает ноги ребенка к полу. Потягивая ребенка за руки, стимулирует вставание.

Тренировка самостоятельного стояния и ходьбы (рис. 4.10). Тренировка функции стояния предусматривает формирование равномерной опоры на стопы и контроля вертикальной позы туловища с сохранением реакций равновесия. Тренировке реакций равновесия должно быть уделено особое внимание, поскольку без них невозможны переход в устойчивое вертикальное положение, а затем и ходьба.

Рисунок 4.10. Упражнения для тренировки самостоятельного стояния и ходьбы.

Ребенка ставят на опору, помогая выпрямить ноги и туловище.

Ребенок в положении на животе на большом мяче. Один методист удерживает руки ребенка, прижимая их к мячу, другой ставит ноги на опору, прижимая их к полу.

Стоящего со слегка разведенными ногами ребенка двигают из стороны в сторону, чтобы он переносил массу тела с одной ноги на другую. Больного обучают правильной вертикальной установке головы и туловища по отношению к опорной поверхности, перемещению центра тяжести верхней части тела на опорную ногу, равному распределению массы тела на обе стопы, направлению движения и ритму. Тренируют перемещение неопорной ноги, правильную постановку стопы в конце фазы переноса ноги, сохранение вертикальной позы при опоре на каждую ногу.

Сначала обучают ребенка ходьбе с поддержкой. Для поддержки можно использовать руки взрослого, параллельные брусья, канат, раму, расположенную спереди или по бокам ребенка. Удерживая ребенка за руки, подталкивают и тянут его в различных направлениях, стимулируя шаговые движения. Методист отводит руку назад в наружной ротации на стороне опорной ноги, удерживая ее в области локтя, одновременно подталкивает в области ягодицы противоположной ноги, стимулируя ее движение вперед.

Обучению ходьбе по лестнице предшествуют упражнения подъема на ступеньки различной высоты, держась руками заперила или самостоятельно, а также ходьба вбок с поддержкой или самостоятельной опорой.

Тренируют опору на пятку передней ноги и носок задней. При поддержке ребенок делает качательные движения, ставя на опору полностью то одну, то другую ногу.

После овладения в должной мере самостоятельным навыком ползания и стояния переходят к формированию правильного навыка ходьбы. Для этого один методист становится сзади, своими руками спереди обхватывает талию ребенка, предплечьем своих рук надавливает на плечи ребенка, выводя их назад, тем самым, формируя правильное положение торса (рис. 4.11). Другой методист берет ребенка за голень, и поочередно переставляет его ноги, имитируя шаг.

Рисунок 4.11. Методика восстановления шагового автоматизма с помощью имитации ходьбы (приемы захвата ребенка, установки стоп, имитации шага).

Ходить лучше босиком или в носках, по поверхности, избыточно раздражающей подошвы стоп. Применяют искусственные дорожки в виде «жесткой травки». Помимо этого ладони рук и подошвы стоп стимулируют при помощи шипованных массажных каточков по 1,5–2 мин. на зону (рис. 4.12). Занятия по ЛФК проводятся ежедневно по 10–15 мин. несколько раз в день до появления навыков самостоятельного ползания и ходьбы.

Рисунок 4.12. Использование шипованной поверхности на занятиях по имитации ходьбы.

Помимо имитационной стимуляции ходьбы и ползания в комплекс терапии включается специальная имитационная электромиостимуляция, которая, не раздражая кожи ребенка, вызывает имитацию того или иного движения. Прежде всего, стимулируются движения тех мышечных групп, которые должны (но не могут) противодействовать спастичным мышечным группам, поскольку ослаблены от бездействия. В результате имитационной стимуляции этих ослабленных мышц воспроизводится движение, которое ребенок сам не может произвести из-за спастики мышц-антагонистов. Это повышает силу ослабленных мышц и снижает спастику.

В НТЦ ПНИ применяются специально сконструированные многоканальные электромиостимуляторы «ЭМ-10» (рис. 4.13), которые позволяют стимулировать до десяти групп мышц во время одной процедуры, что дает возможность имитировать сокращение мышц, обеспечивающих ползание и ходьбу.

Рисунок 4.13. Процедура имитационной электромиостимуляции.

Многоканальность прибора позволяет последовательно воздействовать на мышцы-антагонисты конечностей и туловища, оказывая при спастических формах двигательных нарушений стимулирующее влияние на пассивные и ослабленные мышцы, антагоничные спастичным мышцам (ГТМ), при одновременном расслаблении собственно спастичных мышц. Благодаря этому улучшается самоощущение больным бездействующих мышц, появляется возможность их произвольного сокращения (напр., супинация и тыльное сгибание кистей, тыльное сгибание стоп), у больных с задержками двигательного развития облегчается формирование навыков нормальной ходьбы и полноценного манипулирования.

Аппарат ЭМ-10 имитирует нормативные сокращения мышц нижних конечностей при нормальной ходьбе и рук при манипулировании, что облегчает постепенное формирование в мозге «здорового образа движений» и закрепляет его, вытесняя «больной образ движений»: аномальной ходьбы «на спастичных ногах» и аномальных движений «спастичных рук». При атонических формах ДЦП стимулируются мышцы-антагонисты рук и ног, при спастических и спастико-гиперкинетических формах ДЦП стимулируются не сами спастические мышцы, а их антагонисты, обычно атрофированные и ослабленные. Это снижает спастичность и улучшает трофику мышц конечностей. Аппарат ЭМ-10 применяется также при мышечных атрофиях различного происхождения (невриты, радикулиты, миопатия). Может применяться и у здоровых лиц для повышения мышечной активности.

У 25 детей больных ДЦП со спастическим тетрапарезом с акцентом в нижних конечностях проводилась электростимуляция антагонистов ГТМ: m. quadriceps dext, sin, а также мышц перонеальной группы с обеих сторон, начиная с 5 минут, с постепенным увеличением времени воздействия до 7, 10 и 12 минут и индивидуальной корректировкой параметров электростимуляции. В результате электростимуляции антагонистов ГТМ у детей уменьшилась поза тройного сгибания в суставах, облегчилась и улучшилась ходьба, отмечалось значительное увеличение объема движений кисти.

Выраженный клинический эффект сопровождался улучшением ЭНМГ-показателей. После электростимуляции отмечалось увеличение средней амплитуды кривой БА мышц конечностей при произвольном сокращении (преимущественно перонеальной группы мышц), а также увеличение амплитуд максимальных М-ответов при стимуляции n. tibialis, n. peroneus без существенного изменения величин СПИэфф. Таким образом, параметры ЭНМГ при применении комплексной реабилитационной терапии, включающей электромиостимуляцию, свидетельствуют об эффективности лечения (Скворцов И.А., 2000).

Тренировка больных, имеющих опору, но слабый шаговый рефлекс может осуществляться при помощи более сложных приборов динамической электромиостимуляции с обратной связью «ШАГ-2М», также разработанных в НТЦ ПНИ. Эти приборы имеют носимый блок, набор электродов, датчики угла сгиба в коленном суставе правой и левой ноги стационарный блок управления и соединительный кабель (рис. 4.14).

Рисунок 4.14. Прибор динамической электромиостимуляции с обратной связью «ШАГ-2М».

Прибор позволяет проводить тренировку ходьбы у детей с нарушением развития двигательных функций по индивидуальной программе. Доброжелательная обстановка и заинтересованность ребенка в моторном обучении помогают добиться желаемых результатов в овладении навыками шага, ползания и ходьбы (рис. 4.15).

Рисунок 4.15. Имитация ходьбы при помощи аппарата «ШАГ-2М».

Таким образом, восстановление шагового автоматизма у детей с нарушениями развития статико-моторных функций сложная, но вполне выполнимая задача. Она требует комплексного подхода с применением имитационных методов (имитации ползания и ходьбы), работы с приборами имитационной электромиостимуляции различной сложности.

Основной закономерностью функционирования организма является механизм обратной связи. Правильный двигательный стереотип формируется при настойчивой имитации нормативного двигательного акта, благодаря проприоцептивной афферентации, доставляющей в мозг информацию о положении тела и конечностей в пространстве. Приёмы позволяющие усилить поток импульсов от проприоцептивных рецепторов увеличивают эффективность лечебной гимнастики.

В 1946 году Г.Кэбот предложил метод проприоцептивного нервно-мышечного облегчения, который он определял как способ усиления волевого мышечного сокращения путём стимуляции нервных окончаний самой мышцы (проприоцептивных окончаний). Важную роль в профилактике контрактур в суставах Г.Кэбот отводил пассивным движениям, выполняемым массажистом или инструктором ЛФК, но указывал, что они не могут способствовать восстановлению мышечной силы. Для восстановления мышечной силы он предлагал несколько приёмов: работа мышцы с преодолением сопротивления её сокращению, использование проприоцептивного рефлекса на растяжение (растяжение мышцы облегчает последующее волевое движение).

В 50-х годах двадцатого века супруги Карел и Берта Бобат создали свой метод лечения, заключающийся в подавлении патологической тонической рефлекторной активности посредством нахождения для больного некоторых рефлексзапрещающих позиций. Примером предложенной ими рефлексзапрещающей позиции является «поза эмбриона», в процессе формирования которой значительно снижается тонус мышц тела и конечностей. В подобном положении блокируются сохранившиеся у ребенка патологические позотонические рефлексы, что способствует его обучению правильному выполнению движения. К. и Б. Бобат разработана сложная система специальных поз для гашения примитивных тонических и развития высших форм установочных лабиринтных рефлексов. Предложенные позы являются исходными для формирования произвольных движений в суставах верхних и нижних конечностей, выработки физиологических синергий, при минимальном влиянии патологической постуральной активности в горизонтальном положении (рис. 4.16).

Рисунок 4.16. Позы для гашения примитивных тонических рефлексов (по К. и Б. Бобат).

Становление статики и локомоции произвольных движений проводится в порядке их последовательного развития в послеродовом периоде. Давление на суставы и части тела, их поглаживание и растирание методистом позволяет максимально увеличить импульсацию от рецепторов глубокой и поверхностной чувствительности, что несёт в головной мозг информацию о положении тела и его отдельных частей в пространстве. Таким образом, воспитываются правильные движения, и их образ закрепляется в ЦНС.

Усиление проприоцептивной импульсации легло в основу метода динамической проприоцептивной коррекции (ДПК) разработанного в 1992 г. в отделе восстановительного лечения детей с ДЦП НИИ педиатрии РАМН. Проприоцептивная коррекция осуществляется с помощью лечебных комбинезонов «Адели-92», «Гравистат», «Регент». Это нагрузочные устройства, имитирующие гравитационное поле земли (рис. 4.17).

Рисунок 4.17. Схема устройства аппарата «Гравистат» и силовая система комбинезона «Адели» (по К.А.Семеновой, 1999).

Система эластичных тяг создаёт регулируемую осевую нагрузку на тело и конечности, что приводит к усилению проприоцептивной импульсации от мышц, связок и суставов и нормализует функциональное состояние нервной системы на сегментарном и центральном уровнях. Комбинезоны имеют в своей структуре приспособления, уменьшающие активность тонических нередуцированных рефлексов у больных ДЦП, корректирующие порочное положение туловища и конечностей. Выборочное натяжение амортизаторов оказывает специфическое действие на различные группы мышц. Вследствие принудительного изменения позы пациента, как в покое, так и при многообразной моторной активности, происходит перестройка функциональных систем, что способствует формированию нового двигательного стереотипа. Устройство действует как внешний эластичный каркас. Он не ограничивает амплитуду движений, а лишь несколько усложняет их выполнение. Внесённые в позу изменения приближают её к нормальной. Вновь формирующиеся варианты движений также приближаются к норме. Усиление импульсации о положении тела и конечностей в пространстве способствует закреплению «образа» нового двигательного стереотипа в ЦНС.

После курса динамической проприоцептивной коррекции у больных спастическими формами ДЦП снижаемся мышечный тонус, облегчается выполнение активных движений и корректируется патологическая поза. При гиперкинетической форме заболевания отмечается тенденция к снижению гиперкинетической активности и выраженности тонических содружественных реакций. Занятия в лечебных костюмах обязательно проводятся под контролем артериального давления и пульса.

К противопоказаниям для терапии методом ДПК относятся частые (8–10 раз в месяц) судорожные приступы, нарушение поведения и эмоционально-волевых реакций, вывихи тазобедренных суставов, грыжи Шморля и другие дистрофические изменения позвоночника, пороки сердца, хронические заболевания почек, поджелудочной железы, язва желудка в стадии обострения, острые инфекционные заболевания.

Помимо воспитания правильного двигательного стереотипа, кинезиотерапия оказывает многостороннее воздействие на весь организм. Дозированные мышечные нагрузки обладают общетонизирующим воздействием, активизируют деятельность ряда желез внутренней секреции, сердечно-сосудистой, дыхательных систем, повышают обмен веществ. В мышцах, принимающих участие в движениях, улучшаются трофические процессы и процессы регенерации, поскольку в результате проприоцептивной импульсации усиливается приток к ним крови, активизируются окислительные процессы, повышается их энергетическое обеспечение, что положительно влияет на синтез белка. Улучшение трофики тканей за счет физических нагрузок предотвращает развитие остеопороза в костной ткани. Кинезиотерапия улучшает и психические процессы, повышает настроение и способствует появлению стремления к познавательной деятельности.

Особенности стимуляции формирования опоры на стопу и хватательной моторики кисти у детей с атонически-астатической формой ДЦП раннего возраста. Отсутствие опоры на стопы и функции захвата в кистях рук чаще всего наблюдается у детей 1-го года жизни с атонически-астатической формой ДЦП, часто при наличии признаков энцефаломиелопатии, «ластовидных», малоподвижных кистей и стоп. У других больных мышечная гипотония сочетается с активным отвержением опоры на стопу и мануального контакта, что соответствует описанному Скворцовым И.А. с соавт. (2005) феномену игнорирования-отвержения у детей с задержками перцептивного развития. Такой ребенок избегает мануального контакта, отдергивает руку при прикосновении к ней, при вертикализации и прикосновении стоп к опоре он поджимает ноги, сгибая их в коленных суставах.

Для стимуляции восходящей афферентации подошвенных рецепторов, устранения «информационного молчания» пятки, осуществляются:

  • склеромерный массаж ладонных и подошвенных поверхностей кистей и стоп;
  • стимуляция ладони и подошвы игольчатым массажным катком;
  • электростимуляция ладоней и подошвенной поверхности стоп в области пятки;
  • обучение ползанию, стоянию, ходьбе на «колючей дорожке».

Упражнения для тренировки функции кисти (рис. 4.18). Развитие функции рук тесно связано с формированием общей моторики. Руки принимают участие в поддержании позы на животе, ротации туловища со спины на живот и наоборот. Особенно большое значение имеют руки для формирования реакций равновесия, предохраняя ребенка от падения в любых положениях, а также для развития речи. Развивая функцию кисти, особое внимание следует уделить тренировке схватывания и отпускания предмета, движениям пронации-супинации, отведения-приведения предплечья и кисти, стимуляции изолированных движений пальцев.

Рисунок 4.18. Упражнения для тренировки функции кисти.

Уменьшению пронации кисти способствуют упражнения на ее супинацию с использованием вспомогательных движений: поворота ключа, выключателя, в игре «покажи ладони». Для тренировки захвата предметов двумя пальцами полезны: собирание предметов разной величины, сначала крупных, затем мелких; рисование карандашом, куском мела; держание чашки за ручку. Очень полезны упражнения на катание мячей, шариков, бросание и ловлю предметов, развивающие отталкивающую функцию рук, зрительно-моторную координацию.

Пассивные и активные упражнения в локтевых и лучезапястных суставах с целью устранения сгибательно-приводящей установки целесообразно начинать после сеанса склеромерного фармакомассажа, предварительных расслабляющих приемов. Используется несколько расслаблящих приемов: методист захватывает предплечье в нижней его трети, слегка сгибает руку ребенка в локтевом суставе и затем производит потряхивающее движение кистью.

Рекомендуются следующие упражнения для стимуляции мелкой моторики кисти:

  • Тренировка супинации кисти в положении ребенка, лежа на спине. Руки опущены вдоль туловища, предплечье и кисть находятся в положении пронации. Ребенок должен поднести руку к голове и коснуться лба раскрытой ладонью. Методист подводит при этом свою ладонь под ладонь ребенка (другой рукой фиксирует угол лопатки) и производит медленную пассивную супинацию кисти больного.
  • Тренировка супинации в положении сидя. Руки опущены вдоль туловища. Ребенок должен поднять руку, согнуть ее в локтевом суставе и прикоснуться попеременно ладонью, затем тылом кисти ко рту; а также прикоснуться ладонью к уху на противоположной стороне головы.
  • Тренировка супинации и разгибания (экстензии) кисти в положении ребенка, сидя спиной на коленях у методиста. Плечо опущено, предплечье согнуто под прямым углом в локтевом суставе и пронировано. Голова ребенка слегка запрокинута назад и лежит на опоре. Рука методиста подводится под предплечье и ладонь ребенка, который должен произвести активное разгибание и супинацию в локтевом суставе при отсутствии в нем контрактур.
  • Тренировка отведения большого пальца в положении сидя у края стола, с опущенным плечом. Предплечье находиться в положении полупронации и лежит на столе с упором на локоть. Методист фиксирует лопатку и плечо. Ребенок должен отвести большой палец (разогнутый во всех суставах) и дотронуться им до игрушки (любого предмета), находящейся на расстоянии 3–4 см от тыльной поверхности предплечья.
  • Тренировка чередования пронации-супинации и сгибания-разгибания в лучезапястном суставе. Положение ребенка прежнее, на столе перед ним лежит пищащая игрушка. Он должен с силой надавить ладонью, а затем тылом кисти на игрушку.
  • Тренировка сгибания-разгибания в лучезапястном суставе в положении, сидя за столом. Рука лежит на столе, опора на лучевую сторону предплечья, пальцы сжаты в кулак. Ребенок чередует сгибание с разгибанием.
  • Тренировка разгибания кисти в лучезапястном суставе с помощью прикрепленного к краю стола резинового бинта. Ребенок сидит за столом, кисть подведена под резиновый бинт, пальцы сжаты в кулак. Ребенок под контролем разгибает кисть, преодолевая сопротивление бинта, важно при этом не допускать переутомления ребенка.

В положении ребенка стоя, с опущенными и отведенными назад плечами, методист фиксируют ребенка за грудь и плечи. В игровой форме нужно чередовать пронирующие и супинирующие движения предплечья.

Гимнастика для кистей рук и пальцев для детей с общим недоразвитием речи:

1. Упражнения первого комплекса

«Веер». Ладони на столе. На счет один-два пальцы врозь-вместе.
«Ладошка-кулак-ребро» (на счет один-два-три).
«Пальчики здороваются» (на счет один-два-три-четыре-пять соединяются пальцы обеих рук, большой с большим, указательный с указательным и т.д.)
«Колечки». Соединять поочередно с большим пальцем каждый пальчик.
«Человечек». Указательный и средний пальцы то правой, то левой руки бегают по столу.

Потешка «Прогулка»:
Раз-два-три-четыре-пять, пошли пальчики гулять. А вторые догонять, третьи пальчики бегом. А четвертые пешком, пятый пальчик поскакал. И в конце пути упал.

2. Упражнения второго комплекса

«Коза». Вытянуть указательный палец и мизинец правой руки, затем левой руки.
«Козлята». То же упражнение, но выполняется одновременно двумя руками.
«Очки». Образовать два кружка из большого и указательного пальцев обеих рук, соединяя их у глаз.
«Деревья». Поднять обе руки ладонями к себе, широко расставив пальцы.
«Лилия». В вертикальном положении прижать ладони обеих рук друг к другу. Затем слегка раздвинуть их, округлив пальцы.

Потешка: Сидит белка на тележке, передает она орешки, лисичке-сестричке, воробью, синичке, мишке толстопятому, заиньке усатому. Ребенок загибает по очереди пальцы правой (левой) руки, начиная с большого пальца.

3. Упражнения третьего комплекса.

«Флажок». Большой палец вытянуть вверх, остальные соединить вместе.
«Гнездо». Соединить обе руки в виде чаши, пальцы плотно сжаты.
«Птичка». Соединить большой, указательный и средний пальцы и постучать по столу.
«Рыбка». Соединить ладошки ровно и покачать ладошками вправо и лево.
«Корни растений». Прижать руки тыльной стороной друг к другу, опустив пальцы вниз.

Потешка: Идут четыре брата навстречу старшему: «Здравствуй, Большак» говорят. «Здорово Васька-указка, Мишка-середка, Гришка-сиротка, да крошка-Тимошка!» (В первой фазе ребенок поворачивает ладошку вниз, пальчики раздвигает, большой палец выдвигает вперед, во второй фазе складывает пальцы в щепотку, а затем последовательно большой палец соединяет с указательным, средним и т.д.).

4. Упражнения четвертого комплекса.

«Пчела». Указательным пальцем правой руки, затем левой руки вращать вокруг.
«Пчелы». То же упражнение выполняется двумя руками.
«Лодочка». Концы пальцев направить вперед, прижимая ладошки друг к другу, слегка приоткрывая их.
«Солнечные лучи». Скрестить пальцы обеих рук, поднять руки вверх, растопырить пальцы.
«Черепаха». Большой палец в кулаке, выставить, спрятать.

5. Упражнения пятого комплекса.

«Замок». На счет один ладони вместе, на счет два – пальцы соединяются в замок.
«Паук». Пальцы согнуты, медленно передвигаются по столу.
«Лиса и заяц». Лиса крадется: все пальцы медленно шагают по столу, зайчик бежит: пальцы бегут по столу.
«Бабочка». Ладони соединить тыльной стороной, махать пальцами, плотно сжатыми вместе (бабочка машет крыльями).
Счет до четырех. Большой палец соединяется поочередно с остальными.

Потешка: Ну-ка, братцы, за работу! Покажи свою работу! Большому дрова рубить, печи топить, а тебе воду носить, а тебе обед варить. А малышке песни петь да плясать, родных братьев забавлять. (Мама и дети обращаются к согнутой в кулачок руке, поочередно разгибают все пальцы)

По мере развития мелкой моторики кистей рук, расширения двигательной и познавательной активности, возрастания мотивации к выполнению заданий и упражнений целесообразно объединять упражнения в игровые комплексы по развитию крупной и мелкой моторики вместе, разыгрывая сюжетные ситуации для ребенка. Можно использовать игры-драматизации для ребенка, создавая свой домашний театр. Занятия должны проводиться непрерывно в течение многих месяцев и лет до достижения максимальной компенсации дефекта и социальной адаптации, когда ребенок перестанет зависеть от взрослых и сможет активно включиться в жизнь.

При нарушениях двигательного развития успешно применяется кинезиотерапия по методу чешского невролога В.Войта. В основе метода – рефлекторная стимуляция двигательных комплексов поворота и ползанья. Воздействие на определённые зоны поверхности тела ребенка, находящегося в рефлексзапрещающей позиции, стимулирует выполнение им правильных двигательных актов и способствует воспитанию нормативной двигательной активности. Метод Войта эффективен для достижения стабильности и симметричности положения тела, улучшения координации, развития целенаправленности движений, регуляции безусловно-рефлекторной деятельности и подавления патологических двигательных стереотипов.

Кинезиотерапия по Войта имеет профилактическую направленность и особенно эффективна в первый год жизни ребенка. При начале занятий обязательно учитывается этап статико-моторного развития, на котором у пациента произошла остановка в приобретении новых двигательных функций. Стимуляция движений происходит последовательно при соблюдении порядка развития моторных актов у ребенка в ходе естественного развития. В течение первого года жизни ребёнка выделяются четыре этапа в развитии двигательных функций, каждый из которых соответствует 4 месяцам. Для каждого периода разрабатываются приоритетные задачи. Например, основной задачей первого этапа развития (возраст 0–4 месяца) является формирование контроля над положением головы, возможностью её свободной ориентации в пространстве, стабилизация положения туловища, стимуляция функций поворота и ползанья, зрительно-моторной координации – взаимосвязи «глаза–рука–рот».

Стимуляция рефлекторного поворота проводится следующим образом: Исходное положение – лёжа на спине, конечности свободны, вытянуты вдоль туловища, голова расположена по средней линии. На лицевой стороне (сторона, в которую методист ожидает поворот головы) по мамилярной линии проводится стимуляция точек в 6, 7, 8 межреберье. Ответной реакцией на раздражение является сгибание ног во всех суставах с приведением их к животу, отведение руки на лицевой стороне с её разгибанием в локтевом суставе, супинацией предплечья, раскрытие кисти и её лучевым отведением. На затылочной стороне происходит отведение плеча, сгибание руки в локтевом суставе, пронация предплечья, разгибание и лучевое отведение кисти.

Стимуляция рефлексогенной зоны провоцирует поворот головы и глаз в противоположную сторону, вращательные движения в шейном отделе позвоночника, вытяжение и выпрямление туловища со сведением лопаток, сгибательные движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Для провокации или усиления рефлекторного ответа возможно воздействие на дополнительные зоны. На затылочной стороне туловища и на затылочных конечностях этими зонами могут быть акромиальный отросток лопаточной кости, нижний угол лопатки, гребень подвздошной кости, средняя ягодичная мышца, шиловидный отросток лучевой кости, медиальный надмыщелок бедренной кости. При этом для каждого ребёнка методист находит зоны, стимуляция которых даёт наилучший двигательный ответ. Длительность воздействия на одну зону зависит от возраста ребёнка, степени доношенности и составляет от 5–15 секунд до 4 минут, продолжительность одной процедуры стимуляции рефлекторного ответа составляет 4–10 минут, комплекс повторяется 3–4 раза в день.

Стимуляция рефлекторного ползанья. Исходное положение на животе. Методист с помощью игрушки стимулирует поворот головы ребёнка в сторону, по завершении поворота фиксирует в этом положении затылок ребёнка, удерживает затылочную руку вдоль туловища, фиксирует таз. На лицевой стороне рука сгибается в локте и укладывается под углом в 90°, раскрытая кисть фиксируется ладонью на опоре в зависимости от возраста: в 3 месяца на уровне рта, в 5–6 месяцев – носа, в 8 месяцев – на уровне глаз. Затылочная нога сгибается, пятка затылочной ноги располагается у колена лицевой ноги. Проводится стимуляция зон лицевой стороны тела: точки в 6, 7, 8 межреберье по мамиллярной линии, гребень подвздошной кости, шиловидный отросток лучевой кости, внутренний край лопатки, медиальный надмыщелок бедренной кости. На затылочной стороне стимулируются зоны акромиона, внутренний край лопатки, шиловидный отросток лучевой кости, средняя ягодичная мышца, медиальную и латеральную лодыжки берцовых костей. Ответная реакция проявляется разнонаправленными движениями затылочных конечностей (рука – вверх, нога – вниз) и лицевых конечностей (рука – вниз, нога – вверх). Наблюдается также разгибание спины, сопровождающееся поворотом головы. Проведение упражнения позволяет добиться альтернирующих движений конечностей (характерных для ползания), стимулирует выпрямительный рефлекс.

Развитие зрительно-моторной координации начинается в возрасте 1 месяца со стимуляции фиксации взора при помощи погремушки при перемещении её на 20–30° от оси. В возрасте 3–4 месяцев стимулируется целенаправленный захват игрушки путём более частого раздражения кисти, вкладывания игрушки в руку.

Ограничением для применения Войт-терапии является тяжёлая степень психического недоразвития с отсутствием мотивации и контакта с родителями, аутизм, стойкие костные и сухожильные контрактуры в суставах, деформации конечностей. Занятия с детьми, страдающими эпилепсией, начинаются через 1 месяц после достижения ремиссии приступов. Залогом успеха являются систематические занятия, продолженные в домашних условиях родителями, обученными специальным упражнениям. Комплекс упражнений должен выполняться не менее 3–4 раз в день, сначала под наблюдением инструктора в реабилитационном центре, а затем самостоятельно дома.

Таким образом, на каждом этапе развития ребенка с двигательными нарушениями врач оценивает влияние тонической рефлекторной активности на позу и движения. Он определяет степень спастичности в покое и при попытке к движению, позы, в которых она ярче выражена, выявляет наличие контрактур и деформаций, выявляет хронологический возраст сформированных статико-моторных навыков и определяет зону ближайшего развития. Совокупность полученных данных позволяет правильно сформировать план коррекционных занятий.

Приёмы и методы подавления патологической постуральной активности, систематически применяющиеся родителями в бытовых ситуациях и в составе комплексов лечебной гимнастики, облегчают формирование нормального двигательного стереотипа у пациентов. При этом целью родителей является не подмена двигательной активности больного малыша, а создание условий для его максимальной двигательной независимости. Этому способствует обучение родителей приёмам постоянного контроля положения тела ребёнка.

Необходимо помнить, что неправильное положение головы и плечевого пояса влияет на положение всего тела и приводит к нарушению позы. Расстройство позы формирует неправильные образцы движений, препятствует нормальному развитию выпрямительных реакций и реакций равновесия. Применение рефлекс-запрещающих позиций во время ношения ребенка на руках, присаживания на горшок, кормления, игры и в других бытовых ситуациях способствует формированию правильного двигательного стереотипа и освоению новых двигательных навыков, а также стимулирует психоэмоциональное развитие ребёнка, облегчая ему контакт с внешним миром.

Контроль положения тела ребёнка, страдающего ДЦП, в домашних условиях.

В положении лёжа дети с ДЦП, как правило, принимают асимметричную позу за счёт влияния асимметричных шейных тонических рефлексов, что усиливает асимметрию мышечного тонуса и ведёт к формированию патологических двигательных актов. Разгибательная установка головы в положении на спине провоцирует патологическую постуральную активность и ограничивает возможность ребёнка манипулировать руками. Использование приспособлений (валики) помогает придать малышу правильную позу, что облегчит его игровую деятельность и уход за ним. При смене подгузников нельзя приподнимать ребёнка одновременно за обе ноги, так как это вызовет смещение центра тяжести к голове и плечевому поясу, что спровоцирует усиление спастичности в ногах. Правильнее поднимать ноги ребёнка по очереди, одновременно поворачивая его таз.

Ношение ребенка (рис. 4.19): Оптимальная поза во время ношения на руках будет зависеть от типа нарушения мышечного тонуса (спастичность или мышечная гипотония), от характера влияния патологической постуральной активности. Для ребёнка с мышечной спастичностью правильным будет положение «лицом к лицу» с перекидыванием рук малыша через плечи взрослого, разведением и приподниманием бёдер с ротацией их кнаружи. Это предупредит формирование патологической позы в виде сгибания рук и разгибания ног при наклоне головы вперёд, сгибания и пронации всех конечностей при преобладающем влиянии лабиринтных тонических рефлексов. Предложенная поза вынудит ребёнка поднять голову.

Рисунок 4.19. Правильное (слева) и неправильное (справа) положение ребёнка (Иллюстрации Маргарет Инкпен и Кэролайн Пантер к книге для родителей «Ребёнок с церебральным параличом» Нэнси Р.Финни, 2001).

Ещё один возможный способ предполагает положение ребёнка на боку, спина малыша прижата к груди взрослого, руки которого контролируют плечевой пояс, препятствуя приведению плеч и облегчая удержание головы, а так же тазовый пояс, препятствуя приведению и пронации бёдер. Такая поза заставит ребенка приподнять голову, выпрямить спину, уменьшит мышечный тонус в руках, что даст ему возможность исследовать внешний мир. Гипертонус мышц разгибателей спины и шеи формирует патологическую позу в виде разгибательно-пронаторной установки рук и сгибательной установки ног при запрокидывании головы назад. Оптимальный контроль позы ребенка возможен в положении «спина ребёнка к лицу взрослого», при этом рука взрослого должна обеспечить контроль плечевого пояса.

При ношении ребенка с низким мышечным тонусом необходимо стабилизировать его тазовый и плечевой пояс, что позволит малышу приподнять голову и плечи, даст возможность активно манипулировать руками (рис. 4.20).

Рисунок 4.20. Способы носить ребёнка с низким мышечным тонусом.

Присаживание ребёнка (рис. 4.21): Прежде чем посадить ребёнка, необходимо убедиться, что он лежит ровно и симметрично, положение головы не провоцирует патологическую постуральную активность. Присаживая малыша, нужно стараться сохранить правильное положение, фиксируя плечевой пояс, согнув и разведя ноги в тазобедренных суставах. Можно повернуть ребенка на бок, положить ладонь ему на грудь, одновременно выводя его голову и плечи вперёд, придать его телу положение, близкое к «позе эмбриона» и в этом положении посадить его.

Рисунок 4.21. Способ присаживания ребёнка с преобладанием тонуса разгибателей из положения на спине (слева) и из положения на боку (справа).

Кормление ребенка: Контроль положения тела ребёнка во время кормления позволит избежать повышения мышечной спастичности, облегчит прием пищи. Рекомендуется кормление в положении полусидя, с фиксацией головы и плечевого пояса на опоре, со сгибанием ног в коленных и тазобедренных суставах, разведением и супинацией бёдер. Желательно, чтобы глаза матери находились на одном уровне с глазами ребёнка, ложку рекомендуется подносить спереди и прямо. Исполнение этих правил позволит избежать запрокидывания головы ребёнка, а, следовательно, и провокации патологической позы, облегчит глотание пищевого комка (рис. 4.22).

Рисунок 4.22. Правильное (слева) и неправильное (справа) положение ребёнка при кормлении.

Высаживание на горшок: При высаживании ребёнка на горшок важно придать его телу положение, в котором он легко сможет удержать равновесие: его бёдра должны быть согнуты, ноги разведены, плечи и руки выведены вперёд. Горшок должен быть устойчивым с прочным расширяющимся к низу основанием, хорошей спинкой. Ощущение безопасности поможет ребёнку расслабиться и облегчит обучение навыкам опрятности.

Игра: Устойчивое положение тела, правильная фиксация плечевого пояса и рук, дадут ребенку ощущение безопасности и облегчат игру. Важно предложить малышу такие игрушки, которые соответствуют уровню его физического и интеллектуального развития и позволят использовать уже ранее приобретённые навыки.

Лечебная гимнастика с мячом и с гимнастической палкой для детей с нарушением статико-моторного развития. Привлечение вспомогательных средств в виде надувных предметов рекомендуется, чтобы имелась возможность использовать воздушную подушку предмета как амортизационную или буферную систему для создания перепадов ускорения или погашения энергии падения. Оптимальные колебания воздействуют на отолиты вестибулярного аппарата ребенка, создают многократные моменты невесомости, способствующие расслаблению, а также на нервные окончания в полукружных каналах при поворотах и вращениях.

Все упражнения можно условно разделить на группы:

  • упражнения на расслабление: покачивание в позе эмбриона, потряхивание конечностями;
  • упражнения, обеспечивающие сближение точек прикрепления мышц;
  • группа пассивных упражнений на движения, выполняемые ребенком с помощью методиста;
  • группа пассивно-активных упражнений: ребенка располагают в определенном исходном положении и создают позные установки, провоцирующие и облегчающие его двигательные реакции (повороты, сгибания, разгибания, выпрямления) или перемену положения (лечь, сесть, встать и т.д.);
  • группа активных упражнений (движений): ребенка располагают в определенное положение, в котором он может выполнять только то, что ему дозволено условиями, но с постепенным расширением его возможностей.

Занятия с ребенком вначале должны проводиться квалифицированным методистом или врачом ЛФК. Когда ребенок готов к самостоятельной работе с использованием вспомогательных средств, родители могут сами продолжать занятия с ребенком. Без подготовки ребенок не сможет включиться в работу, а родители, из желания самостоятельно форсировать процесс, не имея соответствующих знаний, навыков, могут навредить ребенку, нанеся психофизическую травму (испуг, ушиб, растяжение). При этом дети не всегда слушаются родителей, отрицая их участие. Необходимо периодически проводить консультацию врача-невролога для внесения коррекции занятий с ребенком по мере его реабилитации. Рекомендуются следующие упражнения с мячом и с палкой (рис. 4.23, 4.24).

Рисунок 4.23. Упражнения на мяче.

Рисунок 4.24. Упражнения с гимнастической палкой.

Ребенок лежит грудью на мяче. Ладонью в области лопаток, шеи методист создает колебательные движения вверх-вниз, вперед-назад, вправо-влево. Сначала эти движения проводятся щадяще, медленно, затем более активно, стимулирующе и с учетом реакции ребенка.

Ребенок лежит грудью на мяче. Один методист удерживает руки ребенка, прижимая их к мячу, а другой ставит ноги на опору, прижимая их к полу.

Ребенок лежит животом на мяче, руки с опорой на пол. Проводится катание на животе вперед-назад, перебирая по полу руками, с возвратом в исходное положение.

Ребенок лежит спиной на мяче. Один методист удерживает ребенка за кисти, другой – за стопы, прижимает их поочередно к поверхности пола при покачивании на мяче вперед-назад.

Ребенок сидит на мяче, ноги сложены по-турецки, спина прямая. Методист прижимает колени к мячу, ребенок при этом выпрямляет спину (упражнение с целью укрепления разгибателей спины, удержания равновесия).

Ребенок лежит животом на мяче с разведенными в стороны руками. Методист находится сзади, своими ногами фиксируя ноги ребенка, придерживает руки ребенка за кисти или локти, подкатывая мяч под живот ребенка, стараясь при этом, чтобы его грудная клетка располагалась параллельно поверхности пола.

Ребенок лежит спиной на мяче, с ногами, опущенными на пол. Методист фиксирует слегка разведенные ноги ребенка с опорой на полную стопу. Ребенок выполняет подтягивание корпуса вперед с помощью или без помощи рук методиста.

Ребенок лежит спиной на мяче. Методист левой рукой фиксирует бедра и таз ребенка, прижимая их к мячу, а также левую руку ребенка за локоть. Подтягивая правую руку ребенка и мяч на себя, методист приводит ребенка в положение сидя. То же самое производится с другой рукой. Упражнение для тренировки способности сидеть и садиться.

Ребенок стоит, держась руками за палку на уровне и на ширине плеч. Методист, стоя лицом к ребенку, удерживая палку, сначала раскачивает ребенка в разные стороны, стремясь добиться устойчивого равновесия с выпрямленными коленями и опорой на полную стопу, а затем тянет палку на себя, стимулируя ребенка к самостоятельной ходьбе.

Ребенок стоит, держась руками за палку на уровне и на ширине плеч. Методист медленно опускает палку вниз. Ребенок при этом должен присесть на корточки, с выпрямленной спиной и опорой на полную стопу, а затем медленно встать.

Каждое упражнение проводится 8–10 раз, выполнение всего комплекса не должно превышать по времени 30–40 минут. При этом исходить нужно в первую очередь из физического состояния ребенка и степени его выносливости и эмоционального состояния ребенка. Необходимо следить, чтобы ребенок не переутомился.

Лечебная гимнастика с резиновым бинтом для усиления антагонистов спастичных мышц (ГТМ) у детей с нарушением статико-моторного развития (рекомендации для родителей по работе в домашних условиях). Чем старше становится больной, тем сложней решение задач восстановительного лечения. Как правило, родители озабочены задачей уменьшения спастики у ребенка и совсем забывают о мышцах-антагонистах спастичных мышц (ГТМ). У этих мышц, в связи с недостатком физической деятельности, понижается сократительная функция, падает сила. Методика ЛФК для развития ослабленных мышц-антагонистов, крупной моторики включает комплекс упражнений. Количество повторов в каждом упражнении подбирается индивидуально. Упражнения можно выполнять с отягощениями (резиновым бинтом или с легкими гантелями). Если отягощения являются чрезмерными, то упражнения следует выполнять с «собственным весом».

Упражнение на развитие двуглавой мышцы плеча при спастике трехглавой мышцы (рис. 4.25). Смысл данного упражнения заключается в том, что надо согнуть руку в локтевом суставе и постараться довести кисть руки до плеча. В качестве отягощения, дополнительной нагрузки используется резиновый или эластичный бинт или швейные резинки.

Рисунок 4.25. Упражнение на развитие двуглавой мышцы плеча при спастике трехглавой мышцы.

(в рисунках сплошной зеленой линией обозначен резиновый бинт, пунктирная синяя линия показывает направление движения, зелеными овалами обозначены мешочки с песком или места удержания руками родителей).

Упражнения, направленные на развитие трехглавой мышцы плеча при спастике двуглавой мышцы плеча (рис. 4.26). В данных упражнениях необходимо добиться разгибания в локтевом суставе до полного выпрямления руки. В качестве отягощения используется резиновый бинт.

а) Исходное положение (и.п.) – стоя, локти прижаты к бокам. Преодолевая сопротивление резинового бинта, максимально разогнуть руки. Стараться при этом, чтобы локти не отходили от туловища.

Рисунок 4.26 (а). Упражнения, направленные на развитие трехглавой мышцы плеча при спастике двуглавой мышцы плеча.

б) И.п. – сидя за столом или лежа. Главное условие, чтобы предплечье полностью лежало на поверхности. Преодолевая сопротивление «бинта» разгибаем руку, как бы отталкивая воображаемый мяч или игрушку. Упражнение является более трудным, а также и более эффективным, чем упражнение «а», поскольку при таком и.п. исключается работа других мышц, могущих помочь в преодолении сопротивлении «бинта».

Рисунок 4.26 (б). Упражнения, направленные на развитие трехглавой мышцы плеча при спастике двуглавой мышцы плеча.

Упражнение, направленное на развитие дельтовидной мышцы при спастике широчайшей мышцы спины (рис. 4.27). И.п. – стоя или сидя на стуле. Смысл данного упражнения заключается в поднятии рук вверх. В качестве отягощения используются резиновый бинт или легкие гантели. Преодолевая сопротивление бинта или гантелей, руки поднимаются вверх. Упражнение следует выполнять последовательно в трех направлениях: вперед – вверх, вперед – в сторону – вверх, в сторону – вверх.

Рисунок 4.27. Упражнение, направленное на развитие дельтовидной мышцы при спастике широчайшей мышцы спины.

Упражнение, направленное на развитие широчайшей мышцы спины при спастике дельтовидной мышцы (рис. 4.28). И.п. – стоя или сидя на стуле. В качестве отягощения используется резиновый бинт. Преодолевая сопротивление бинта, необходимо опустить руки вниз, чтобы руки прижались к туловищу. Упражнение следует выполнять в трех направлениях: вперед – вниз, вперед – в сторону вниз, в сторону – вниз.

Рисунок 4.28. Упражнение, направленное на развитие широчайшей мышцы спины при спастике дельтовидной мышцы.

Упражнение, направленное на развитие мышц, отвечающих за разгибание шеи и головы, подъем головы (рис. 4.29). И.п. – лежа на животе. Упражнение выполняется без отягощений. Желательно, чтобы голова свешивалась с банкетки или дивана. На счет «раз» – максимально поднять голову вверх, на счет «два» – опустить. Руки располагаются, как удобно.

Рисунок 4.29. Упражнение, направленное на развитие мышц, отвечающих за разгибание шеи и головы, подъем головы.

Упражнения, направленные на развитие мышц, выпрямляющих туловище, на способность удерживать спину прямо (рис. 4.30). Упражнение выполняется без отягощений.

а) И.п. – лежа на животе. Ноги прижимаются мешками с песком или удерживаются руками родителей. Задача: необходимо поднять туловище максимально вверх. Руки сцеплены в «замок» на затылке, если тяжело, то кисти рук прижаты к плечам, если и такое положение рук окажется тяжелым, то руки вытянуты вдоль туловища.

Рисунок 4.30 (а). Упражнения, направленные на развитие мышц, выпрямляющих туловище.

б) Это упражнение идентично упражнению «а», с той только разницей, что туловище свешивается с банкетки. Это упражнение более трудное, чем упражнение «а», поскольку здесь увеличивается путь прохождения туловища. Рекомендации к положению рук те же, что и в упражнении «а».

Рисунок 4.30 (б). Упражнения, направленные на развитие мышц, выпрямляющих туловище.

в) Если ребенку физически тяжело выполнять упражнения «а» и «б», то можно развивать мышцы спины в статическом, а не в динамическом режиме. И.п. – лежа на животе, туловище свешивается с банкетки или дивана. Ребенка фиксируют в горизонтальном положении, а затем из под туловища убирают руку. Необходимо напоминать ребенку, чтобы спину и голову он постарался удерживать прямо.

Рисунок 4.30 (в). Упражнения, направленные на развитие мышц, выпрямляющих туловище.

Упражнения, направленные на развитие мышц, осуществляющих подъем ног при ходьбе (рис. 4.31). В качестве отягощения используется резиновый бинт.

а) И.п. – стоя на одной ноге держась за опору. Бинт крепится в районе коленного сустава. Необходимо, преодолевая сопротивление бинта, как можно выше поднять колено. Чтобы нагрузка по всей фазе была одинакова, надо взять более длинный бинт и не растягивать его максимально.

Рисунок 4.31 (а). Упражнения, направленные на развитие мышц, осуществляющих подъем ног при ходьбе.

б) И.п. – лежа на спине. Бинт крепится в районе коленного сустава. Необходимо, преодолевая сопротивление бинта, подтянуть колено как можно ближе к туловищу.

Рисунок 4.31 (б). Упражнения, направленные на развитие мышц, осуществляющих подъем ног при ходьбе.

Упражнения, направленные на развитие мышц передней поверхности бедра при спастике мышц задней поверхности бедра (рис. 4.32). В качестве отягощения используется резиновый бинт.

а) И.п. – лежа на спине. Желательно, чтобы ноги не были сильно согнуты в коленном суставе. Бинт крепится в районе коленного сустава. Преодолевая сопротивление бинта, необходимо выпрямить ноги в коленных суставах.

Рисунок 4.32 (а). Упражнения, направленные на развитие мышц передней поверхности бедра.

б) И.п. – лежа на животе. Бинт крепится на стопе. Преодолевая сопротивление бинта, необходимо выпрямить ноги в коленных суставах. Данное упражнение является наиболее эффективным для мышц передней поверхности бедра, т.к. в движении участвуют только эти мышцы.

Рисунок 4.32 (б). Упражнения, направленные на развитие мышц передней поверхности бедра.

Упражнение, направленное на развитие мышц задней поверхности бедра при спастике мышц передней поверхности бедра (рис. 4.33). И.п. – лежа на животе. В качестве отягощения используется резиновый бинт. Бинт крепится на стопе. Преодолевая сопротивление бинта, необходимо согнуть ноги в коленных суставах и как можно ближе подтянуть пятки к ягодицам.

Рисунок 4.33. Упражнение, направленное на развитие мышц задней поверхности бедра.

Упражнение, направленное на развитие передней поверхности мышц голени (поднимающих стопу при ходьбе), при спастике икроножной мышцы (рис. 4.34). И.п. – лежа на спине. В качестве отягощения используется резиновый бинт. Преодолевая сопротивление бинта, необходимо максимально «взять» стопу на себя. Упражнение надо выполнять в трех направлениях: на себя – вовнутрь, на себя, на себя наружу.

Рисунок 4.34. Упражнение, направленное на развитие передней поверхности мышц голени.

Упражнение, направленное на развитие икроножной мышцы (рис. 4.35). И.п. – лежа на спине или сидя на стуле. В качестве отягощения используется резиновый бинт. Бинт крепится на стопе. Преодолевая сопротивление бинта, необходимо максимально оттянуть стопу от себя.

Рисунок 4.35. Упражнение, направленное на развитие икроножной мышцы.

Как определить количество повторений в упражнении? Вы просите ребенка выполнять упражнение непрерывно до полного утомления, и подсчитываем количество повторений. Это количество будет 100% результатом. В первую неделю надо начинать с половины стопроцентной нагрузки. В каждую последующую неделю прибавлять по 10% и после того как ребенок придет к максимальному результату, можно прибавлять по 3–5%. Нежелательно сразу полностью делать этот комплекс за один раз. Акцент нужно сделать на наиболее отстающих мышцах, но, хотя бы раз в неделю, необходимо добавлять и другие упражнения. Если в вашем арсенале есть другие упражнения, и ваш ребенок с удовольствием выполняет их, то можно добавлять их к комплексу. В любом случае данные упражнения пойдут ему на пользу.

http://www.ntc-pni.ru/glava4.html

Добавить комментарий

Please log in using one of these methods to post your comment:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход / Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход / Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход / Изменить )

Google+ photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google+. Выход / Изменить )

Connecting to %s