Восстановление опоры и шага при спастических и атонических формах ДЦП, последовательность и пути стимуляции

Скворцов И.А.

Ребенок рождается, имея определенный набор безусловных рефлексов, которые появляются и исчезают в определенные возрастные периоды, и на основе которых в процессе созревания нервной системы строится его двигательная активность. В течение первого года жизни ребенок осваивает контроль над положением головы, начинает переворачиваться с живота на спину и со спины на живот, садиться, вставать на четвереньки, ползать, самостоятельно ходить.

Наряду с сосанием, к важнейшим функциям, на базе которых развиваются другие функциональные системы, относится шаговый автоматизм. Командные нейронные системы, обеспечивающие формирование шагового автоматизма, подготавливают его еще во внутриутробном периоде: съемки плода в утробе матери свидетельствуют о функционировании шаговой системы движений плода: поднимание правой руки сопровождается опусканием левой при одновременном опускании правой ноги, с подниманием левой; движения шеи с поворотом головы вправо и влево вызывает противоположные суммарные позы конечностей и туловища, напоминающие левую и правую установки фехтовальщика.

Шаговая установка играет существенную роль в группировании тела плода, как в утробе матери, так и в родах. Полагают, что командные нейроны, управляющие шагом, локализуются в ретикулярной формации ствола мозга и спинного мозга в окружности четвертого желудочка и центрального ликворного канала по всей длине спинного мозга и мозгового ствола. Они объединяют двигательные центры конечностей и туловища с ядрами добавочного нерва ствола и, вероятно (после рождения), и с лабиринтными ядрами слухового нерва. подготовленный во внутриутробном периоде шаговый автоматизм, несмотря на мощное гравитационное воздействие после рождения, сохраняется, благодаря включению лабиринтных, проприоцептивных и тактильных средовых воздействий. На его базе формируются кардинальные двигательные навыки переворачивания на бок, живот и на спину, ползания, ходьбы и т.п.

Уже первые этапы постнатального развития существенно изменяют шаговый автоматизм. Движения рук и ног постепенно становятся все более автономными, независимыми от положения и движений головы. Переворачивание ребенка на живот и спину еще нуждается в участии мышц шеи, но уже ползание и тем более ходьба требуют функционального разъединения вначале рук и ног от шеи и головы (ползание), а затем и ног от рук (ходьба). Много позже, в дошкольном периоде (в преддверии совершенствования тонкой моторики кисти и обучения письму) произойдет функциональное освобождение рук от ног – вертикальная шаговая система как бы разобщается на отдельные функциональные системы (Скворцов И.А., 2008).

Феномен блокирования шагового автоматизма, игнорирование-отвержение опоры. У детей, родившихся с неврологической патологией, формирование  двигательных навыков определяется, с одной стороны, характером и степенью поражения центральной нервной системы, а, с другой, – компенсаторными возможностями организма. При тяжелых нарушениях развития нервной системы, таких как детский церебральный паралич (ДЦП) моторные функции формируются неправильно, а в некоторых  случаях вообще остаются несформированными. При этом, как правило, нарушается моторная коммуникация, двигательное взаимодействие со средой.

При темповых задержках развития двигательных функций у детей обычно отмечается фаза мануального отвержения и отталкивания, избегания и отвержения опоры на ноги (удерживаемый на руках у взрослого в вертикальном положении ребенок при опускании его стоп к опоре не выпрямляет ноги, а, напротив, подтягивает их вверх), что является проявлением нарушения так называемой моторной коммуникации. Хорошо известны также некоммуникативные (не направленные на коммуникацию со средой)  двигательные стереотипии в виде мануальных действий, общих раскачиваний, приседаний, которые наблюдаются при коммуникативной депривации у детей-сирот или у младенцев, длительно находящихся в стационаре без матери (синдром «госпитализма»). На фоне лечения, по мере восстановления двигательных функций и навыков феномены игнорирования-отвержения постепенно тускнеют и нивелируются.

Одним из проявлений дискоммуникативных нарушений при ДЦП, в частности, также являются игнорирование, избегание или отвержение опоры, блокирование шагового рефлекса и отвержение мануального контакта, что тормозит дальнейшее становление двигательных функций (скворцов И.А. с соавт., 2003). Важно, что игнорирование-отвержение опоры возникает как своего рода активная негативная двигательная реакция, в тот период, когда, у этих детей еще не сформированы произвольные движения в конечностях, самостоятельное  ползание и ходьба, отсутствуют и другие возрастные двигательные навыки. У ребенка не просто не сформирована опора на ноги, он активно отвергает контакт с поверхностью, подтягивая ноги вверх к животу, и, этим противодействует коммуникативному контакту). Таким образом, при нарушениях развития психоневрологических функций различного происхождения у детей могут в той или иной форме проявляться коммуникативные расстройства, в том числе, – аномалии двигательной коммуникации.

Наличие у ребенка высокого мышечного тонуса у детей со спастическими формами ДЦП требует дифференцированного подхода к оценке его двигательных возможностей. При грубой спастике в нижних конечностях у ребенка игнорирование опоры может быть завуалировано, неманифестно, поскольку экстензорная поза имитирует опору, дети как бы «стоят» на спастичных ногах. В дальнейшем, снижение мышечного тонуса на фоне активной реабилитации у такого ребенка ослабевает или «пропадает» опора, появляется ее игнорирование, он начинает избегать прикосновение стоп к поверхности, подтягивая  ноги в верх. При атонически-астатической форме ДЦП, вялом мышечном тонусе и гипотрофии скелетных мышц выраженная сегментарно-периферическая недостаточность вначале не позволяет проявиться реакции отвержения опоры. При первых признаках восстановления мышечной силы на фоне лечения у этих детей при пассивной вертикализации начинает проявляться игнорирование опоры, ребенок поджимает ноги под себя. Нередко атонически-астатическая форма сочетается с аутистикоподобной симптоматикой.

Коммуникативные нарушения обычно наблюдаются при раннем детском аутизме, аутистических синдромах. В двигательной сфере для них характерны отвержение опоры и ходьбы, отталкивание (отстранение) рукой, двигательные стереотипии, манеризмы, гиперподвижность с дефицитом внимания; в зрительной и слуховой сферах – игнорирование или избегание раздражений, отведение взора, отворачивание головы; в речевой – игнорирование обращений, эгоцентрическая, «протопатическая» речь, эхолалии, речевые стереотипии; в эмоциональной – замкнутость, игнорирование окружающих, негативизм, сглаженность, обедненность или экзальтация эмоций (Вроно М.Ш., 1976; Башина В.М., 1993, 1999; Лебединская К.С., Никольская О.С., 1991; Никольская О.С. с соавт., 1997; Питерс Т., 1999).

Более или менее длительное появление выраженных негативных реакций игнорирования (избегания) или отвержения внешних воздействий на начальных стадиях становления анализаторных функций (прежде всего, при задержках или отклонениях их развития), казалось бы, противоречит относительно низкому на ранних этапах онтогенеза уровню восприятия (зрительного, слухового, проприоцептивного, коммуникативного и т.п.). Очевидно, это служит проявлением своеобразной аномальной негативной, отвергающей защитной реакции, направленной на ограждение организма от внешних воздействий именно тогда, когда эти воздействия очень слабы, вследствие незрелости и недифференцированности важнейших анализаторных систем и функций восприятия.

Указанные явления в какой-то степени аналогичны защитному феномену, возникающему на раннейпротопатической стадии восстановления чувствительности (при переходе от анестезии к гипестезии), в виде резко неприятного оттенка воспринимаемого ощущения (болевого или др.), а также невозможности определить качество и локализацию раздражения (гиперпатия). Именно резко неприятный оттенок ощущения при крайне высоком пороге чувствительности (низкий уровень восприятия) служит сигналом к появлению примитивной негативной, отвергающей защитной реакции, которую по отмеченной аналогии можно условно считать «протопатической», то есть онтогенетически ранней, незрелой и суррогатной. Таким образом, «протопатические» негативные реакции игнорирования-отвержения, как правило, возникают на фоне в той или иной степени выраженного дефицита афферентного притока, то есть по своей сути они в значительной степени эндогенны (Скворцов И.А. с соавт., 2003).

Вместе с тем, следует иметь в виду, что после рождения, выхода из внутриутробного периода на организм ребенка обрушивается огромный поток внешних воздействий, и афферентный дефицит обусловлен не дефицитом средовых факторов, а незрелостью, аномальным формированием систем, их воспринимающих. Возникает своеобразный дефицит «фактора внимания» к внешним воздействиям. Так или иначе, недостаточность афферентации определяет растормаживание филогенетически и онтогенетически древних, «протопатических» защитных реакций, главным образом, негативных и отвергающих, поскольку на более дифференцированные реакции мозг еще не способен по возрасту или вследствие незрелости и поражения.

Коррекция двигательных функций при игнорировании-отвержении опоры и задержке развития шага

У ребенка, страдающего неврологической патологией, сроки появления и исчезновения физиологических рефлексов искажены, задерживается и освоение навыков ползания, стояния и ходьбы, вертикализации. Нарушение мышечного тонуса в виде его повышения или, наоборот, вялости, снижения, а также наличие патологических рефлексов и нередуцированных в нормальные сроки физиологических автоматизмов, связано с недостаточностью сенсорной проприоцептивной афферентации, с «информационным молчанием» подошвы, пятки, нарушением регуляции схемы тела и положения его в пространстве, с нарушением формирования вестибулярного аппарата и др.

Учитывая, что шаговый автоматизм, также как и сосательный, является базисным, необходимым для дальнейшего овладения двигательными функциями и навыками,  активную реабилитацию, стимуляцию  рефлекторной и в последующем произвольной двигательной активности важно начинать в возможно раннем возрасте. Для этой цели используют проведение релаксирующей электромиостимуляции, точечного склеромерного массажа, различные варианты лечебной гимнастики, в частности, пассивно-рефлекторные упражнения в сочетании с моторным обучением. Широко применяется стимуляция рефлекторного ползания и шага по методике В.Войта (1976).

Основной задачей методистов и массажистов становится формирование двигательных навыков с использованием всех имеющихся у ребенка моторных и сенсомоторных возможностей. Начинать надо с оценки уровня функционального развития и соответствия навыков возрастной норме. Это контроль над положением головы, возможностью переворота, вставание на четвереньки, ползание, усаживание, вставание на ноги из положения на четвереньках,  самостоятельное стояние и ходьба. Чем раньше начато лечение больного ребенка, направленное на сенсорно-рефлекторную стимуляцию опоры и шага, активного ползания, тем больше шансов у такого ребенка овладеть в дальнейшем навыками самостоятельной ходьбы.

Точечный склеромерный массаж у таких детей создает мощный проприоцептивный поток информации о частях своего тела, нормализует мышечный тонус. Наряду с массажем ежедневно должна проводиться имитационная электростимуляция, комплексная расслабляющая и тонизирующая электромиостимуляция, другие стимулирующие упражнения, направленные на стимуляцию ползания и шага (Скворцов И.А. с соавт., 2009).

Формирование опоры. Необходимо усиливать элементы формирующейся двигательной функции путем целенаправленных тренировок. Большое значение имеют положение и движения головы, которые оказывают влияние на позотонические реакции рук и ног. Контроль над положением головы подразумевает не только удержание головы в вертикальном положении, но и произвольное движение головой в нужном направлении.

Для формирования контроля положения головы используют ряд приемов:

  • Поочередно размещают с разных сторон от головы игрушки, привлекающие внимание.
  • Стимулируют ладонно-ротовой рефлекс,  раздражая ладошку, добиваются активного движения головы к ладони. стимулируют ладони при помощи шипованных массажных каточков.
  • Вызывают разгибание туловища и шеи, делая штриховое раздражение кожи спины. Укрепляют мышцы шеи, перекатывая ребенка с боку на бок, при этом голова оказывается в неустойчивом положении, и ребенок непроизвольно напрягает мышцы шеи. Потягивают за руку, добиваются напряжения в мышцах рук и шеи.
  • Стимуляцию вестибулярных рефлексов ребенка, проводят, совершая с ним различные движения, наклоны малой амплитуды, повороты, а также удерживают ребенка в полувертикальном положении слегка наклонив его в сторону.

роль подошвы и пятки. Подошвенная поверхность стоп является мощной рефлексогенной зоной. При несформированности реакции опоры, как правило, наблюдается недостаточность восходящей афферентной импульсации от подошвы и пятки, что еще больше препятствует созреванию двигательных функций ног. Форсированная  стимуляция стоп разрывает этот порочный круг, способствуя восстановлению нормального сенсорного потока от подошвы. В раннем возрасте формирование опоры и шага тесно связано с пяточным и шаговым рефлексами и со «стоп-рефлексом».

«Стоп-рефлекс»: Стимуляция этого рефлекса развивает функциональную интеграцию скелетной мускулатуры, улучшает вертикализацию, реакцию опоры, предупреждает последующие нарушения осанки. Если ребенка вертикально прижать к груди и слегка прихлопнуть ладонью по его подошвам, то возникает активная двигательная реакция разгибания и напряжения всей скелетной мускулатуры. Малыш словно вытягивается по стойке «смирно!».

Пяточный рефлекс:  Негрубое надавливание на пяточную кость приводит к общей разгибательной двигательной активности, с гримасой «плача» и криком. Рефлекс хорошо выражен только у физиологически зрелых новорожденных. Стимуляция его способствует улучшению опоры и формированию вертикализации.

Шаговый рефлекс: Если рефлекс не стимулировать после рождения, он исчезает к 2-3-м месяцам. Вызывают его в положении малыша над столом так, чтобы одной ногой он опирался на его поверхность. Эта ножка подожмется, а другая, наоборот, опустится на стол, как если бы ребенок собирался пойти. Если вы оторвете его носок от поверхности стола, он подожмет ножку, как будто собирается затопать на столе. Стимуляция шагового рефлекса ускоряет становление шага, общее физическое и психическое развитие младенца. Дети, своевременно получившие стимуляцию шагового рефлекса начинают ходить в 8-9 месяцев, у них лучше развивается мелкая моторика.

Массаж и рефлекторные упражнения для стоп:  Штриховое раздражение первым пальцем наружного края стопы ребенка от пятого пальца к пятке вызывает отведение его стопы кнаружи и веерообразное разведение пальцев. Вторым и третьим пальцами взрослый в области голеностопного сустава захватывает стопу ребенка, а первым пальцем нажимает на ступню у основания пальцев. Это вызывает сгибание пальцев. Затем штриховым движением первый палец взрослого продвигается по внутреннему краю стопы к пятому пальцу ребенка. Происходит сгибание стопы.

Другой прием проводится в исходном положении ребенка: лежа на спине, ногами к методисту. большим и указательным пальцами левой руки взрослый берет левую ногу малыша, и большим пальцем правой руки энергично растирает стопу круговыми движениями. Указательным и средним пальцами методист похлопывает тыльную сторону стопы и растирает ее наружную поверхность.

Стимуляция опоры на предплечья и на кисти (рис. 1)Тренировка опоры на кисти служит подготовительным этапом для формирования стояния и ползания на четвереньках. Способность опереться на предплечья создает предпосылки и для стимуляции движений ног, сначала в проксимальных, а затем и в дистальных их отделах.

Под грудь ребенку, лежащему на животе, подкладывают валик, голову поднимают по средней линии, производя давление на голову по одной линии с шеей или на верхний плечевой пояс по одной линии с плечом. При асимметричной опоре преимущественно тренируется чувство опоры на более пораженной стороне.

Стимулируют перекладывание игрушки из руки в руку. Ребенок лежит на мяче. Руки спереди, ноги разогнуты, отведены в наружной ротации. Толкают мяч, поощряя ребенка опереться на кисти. Если он не может сделать это самостоятельно, его кисти раскрывают, кладут на опору и фиксируют. Тренируют опору на кисти в положении на валике.

Рис. 1. Упражнения для тренировки опоры на предплечья и на кисти.

Если опора на руки достаточная, обучают переступанию на руках. Держа ребенка как в предыдущем упражнении в положении опоры на обеих ладонях, слегка переваливают его то на одну, то на другую сторону, с такой скоростью и помощью, чтобы ребенок частично это делал сам. Если нет опоры, то надавливают ладонью на искусственную дорожку в виде жесткой травки, чтобы в ответ напрягалась вся рука.

Стимуляция опоры на локоть. В положении ребенка, лежа на спине, потягивают его за кисть и поворачивают, в результате напрягается вся рука, включается реакция опоры, и ребенок самостоятельно опирается на противоположный локоть. Важно закрепить опору, дать ему почувствовать ее, фиксируя таз или туловище, и удерживая в этом положении в течение нескольких секунд. Избегают запрокидывания головы. Если это происходит, более мягко потягивают за руку, точно улавливая момент, когда вслед за напряжением руки возникнет напряжение мышц шеи. Если ребенок хорошо выполняет опору на локоть, усложняют упражнение, препятствуют стремлению ребенка вернуться в исходное положение или завершить поворот.

Переводим в положение упора на локте за ножку. Переворачиваем ребенка в положение опоры на противоположный локоть. Фиксируем его в этом положении за таз или туловище в течение нескольких секунд, после чего возвращаем в положение, лежа на спине. Повторяют тот же прием в другую сторону. Переводя ребенка в неустойчивое положение на боку, препятствуя завершению поворота, создаем условия, чтобы ребенок сам напрягал мышцы, сохраняя движения правильными, т.е. не разгибаясь, а наоборот, сгибаясь, опирался на локоть.

Стимуляция переворотов с живота на спину и наоборот. Для того чтобы повернуться, ребенку нужно иметь достаточную силу мышц туловища, верхних и нижних конечностей. Перекатывание ребенка с боку на бок, вызывает напряжение различных групп мышц туловища и шеи. Акцент делают на сгибании головы вперед. Выкладывание ребенка на живот способствует тренировке опоры на руки.

В положении ребенка, лежа на животе, левую ручку укладывают под грудь, а правую ножку выводят как для рефлекторного ползания, и, подталкивая ножку, подводят ребенка к повороту на бок. В точке потери равновесия придерживают на боку,  чтобы ребенок напрягал мышцы туловища, стараясь высвободиться из этого неустойчивого положения. Затем, продолжают сгибание правой ножки, переводя за колено в положение, лежа на спине. Потягивают за ручку, улавливая момент, когда ребенок сам начнет напрягаться, и переводят его в положение на боку до точки потери равновесия, удерживая ребенка в этом неудобном положении в течение нескольких секунд, после чего позволяют перевернуться на живот.

Тренировка стояния на четвереньках (рис. 2). Для ползания на четвереньках необходимо уметь правильно перемещать центр тяжести, сохранять равновесие и совершать рецепторные движения конечностями. В положении на четвереньках ребенок должен уметь поднимать, опускать и поворачивать голову, переносить центр тяжести с одной руки на другую, при опоре на предплечья и кисти поднимать руку с одновременной наружной ротацией туловища. Можно пассивно придавать позу стояния на четвереньках.

Ребенка удерживают в положении на четвереньках с помощью полотенца. Концы полотенца фиксируют так, чтобы для одной стороны тела создалась опора, в то время как другая была более свободна, и ребенок мог бы сделать ползательное движение вперед.

Рис. 2. Упражнения для тренировки стояния на четвереньках.

В этом сложном упражнении необходима помощь методиста. Ребенок опирается на одноименные конечности. Сгибая одну ногу, методист рукой поддерживает ребенка под живот. Методист помогает ребенку приподнять руку и ногу другой стороны и перенести их вперед.

Тренировка ползания. Рефлекторное ползание исчезает к 3 месяцам. Ползание начинают тренировать раньше, чем ребенок хорошо научится переворачиваться. Ползание с опорой на предплечья является подготовительным этапом для передвижения на четвереньках и вертикально. Рефлекторное ползание включает в активную деятельность практически все мышцы тела. Основные точки стимуляции находятся на верхних и нижних конечностях. Раздражение, стимулирующее ползание, наносят путем давления на различные области при положении ребенка на животе с лицом, повернутым в сторону: «лицевая» рука (к которой повернуто лицо) выдвигается вперед, а «затылочная» рука (к которой обращен затылок) пронирована в предплечье и остается лежать вдоль туловища. Обе ноги («лицевая» и «затылочная») полусогнуты в тазобедренных суставах в наружной ротации:

  • давление на медиальный надмыщелок плеча «лицевой» руки вызывает сокращение мышц плечевого пояса, плеча и предплечья, вызывая распрямление плечевого пояса, движение руки вниз и сгибание ее в локтевом суставе. Создается опора на предплечье, голова поворачивается в противоположную сторону.
  • при давлении на дистальную часть предплечья «затылочной» руки с радиальной стороны, рука из положения разгибания и пронации двигается вперед и вверх и фиксируется перед туловищем, возникает легкая пронация плеча и умеренная супинация предплечья, кисть и пальцы разгибаются, большой палец отводится.
  • Давление на медиальный мыщелок бедра «лицевой» ноги вызывает сгибание в тазобедренном и коленном суставах. Как только колено становится точкой опоры, распрямляются спина и таз, возникает наружная ротация бедра.
  • давление на пятку «затылочной» ноги сзади и сверху, осуществляемое при среднем положении, вызывает разгибание ноги.
  • Рефлекторный ответ ползания провоцируется давлением на внутренний край лопатки на лицевой стороне, на акромиальный отросток плеча «затылочной» руки, на верхний передний гребень подвздошной кости на лицевой стороне, а также на затылочной стороне туловища чуть ниже подмышечной ямки.
  • При потягивании ребенка за вытянутые руки в области плеч на себя и несколько в сторону – нога отводится в бедре и сгибается в колене. Затем сторону изгиба туловища меняют, активизируя ползательные движения другой ногой.
  • В положении ребенка на пятках отводят разогнутые руки ребенка назад с наружной ротацией, приближая их к позвоночному столба, при этом ребенок наклоняется вперед.

восстановление шагового автоматизма с помощью имитации ползания. По мере развития нервной системы здоровый ребенок начинает произвольно использовать врожденные рефлексы, важнейшим из которых является шаговый автоматизм, ползание и ходьба. одновременно мозг получает дополнительное подкрепление и развитие образа этих действий по механизму обратной афферентации.

Для восстановления заторможенного шагового автоматизма начинают с овладения навыка ползания (рис. 3): ребенка опускают на четвереньки, если он не может сохранять такое положение, то в области груди пропускают пеленку и подвешивают на специальной тележке, тем самым помогают удержать его торс на весу. Затем имитируют пассивные движения ползания: два методиста становятся один спереди, а другой сзади ребенка. Один методист берется за стопы, другой за кисти рук и, прижимая ладони рук к поверхности, начинают движения конечностями ребенка, последовательно чередуя их: правая нога, левая  рука, левая нога, правая рука. При этом стараются облегчить ребенку выполнение самостоятельных движений конечностей, самостоятельного ползания.

Рис. 3. Методика восстановления шагового автоматизма с помощью имитации ползания.

Обучение вставанию с колен и ходьбе. Страхуя ребенка, как обычно обхватив его под грудку и крепко прижав к себе, ставят его на колени, затем выводят его ногу вперед и фиксируют эту ногу, побуждая ребенка опираться на эту ногу и встать. Затем все повторяют с другой ногой. Развивая это упражнение дальше, обучают вставанию с низкого сидения. При положении ребенка, сидя на столе с вытянутыми ногами, взрослый побуждает ребенка опереться на ноги, подталкивая его за бедра на себя. Затем помогает ребенку встать на ноги. Усложняя это упражнение, методист побуждает ребенка к опоре на ноги только потягиванием за ручки, затем только за пальчики.

По методике В.Войта (1976) формирование шагового рефлекса проводят следующим образом: одну стопу ребенка фиксируют на столе (нога согнута в колене), а другую свешивают и слегка потряхивают, чтобы ножка расслабилась. Рефлекторное ползание стимулируют, подставляя руку то под одну, то под другую ножку малыша.

Формирование правильного навыка ходьбы. Овладение ребенком самостоятельными навыками стояния на четвереньках, ползания, вставания с колен позволяет перейти к обучению самостоятельной ходьбе. Для этого один методист становится сзади ребенка и обхватив талию ребенка руками спереди, своими предплечьями надавливает на плечи ребенка, выводя их назад формирует правильное положение торса и одновременно усиливает опору ног ребенка на стопы. Другой методист поочередно переставляет его ноги, имитируя шаг. Ходить лучше босиком или в носках, по поверхности, избыточно раздражающей подошвы стоп, например, по искусственной дорожке в виде «жесткой травки».

Рис. 4. Использование шипованной поверхности на занятиях по имитации ходьбы.

Стимуляцию шагового автоматизма проводят, ставя ребенка на ножки: методист придерживает ребенка за подмышки и слегка наклоняет вперед, чтобы он сделал несколько шажков. Ходить лучше босиком или в носках, по поверхности, избыточно раздражающей подошвы стоп. Применяют искусственные дорожки в виде «жесткой травки». Помимо этого ладони рук и подошвы стоп стимулируют при помощи шипованных массажных каточков по 1,5-2 мин. на зону (рис. 4).

Занятия ЛФК проводятся ежедневно по 10–15 мин. несколько раз в день до появления навыков самостоятельного ползания и ходьбы, что позволяет сформировать функции опоры. При наличии мышечного гипертонуса включают расслабляющие приемы, такие как прокатывание на мяче, разминание, стимуляцию мышц антагонистов, потряхивание.

Имитационная стимуляция ходьбы. После овладения в должной мере самостоятельным навыком ползания и стояния переходят к формированию навыка ходьбы. Для этого один методист становится сзади, своими руками спереди обхватывает талию ребенка, предплечьем своих рук надавливает на плечи ребенка, выводя их назад, тем самым, формируя правильное положение торса (рис. 5). Другой методист берет ребенка за голень, и поочередно переставляет его ноги, имитируя шаг.

Рис. 5. Методика восстановления шагового автоматизма с помощью имитации ходьбы (приемы захвата ребенка, установки стоп, имитации шага).

Родители должны стать активными помощниками в проведении реабилитационных мероприятий при раннем поражении центральной нервной системы ребенка. Под руководством массажистов и методистов мать в процессе работы обучает ребенка вначале примитивным, а затем и более сложным двигательным навыкам, используя при этом игровые моменты в достижении поставленных целей.

Тело ребенка это огромная рефлексогенная зона, поэтому импульсация, возникающая в процессе точечного склеромерного массажа разработанного в НТЦ ПНИ (Скворцов И.А., 1993, Скворцов И.А. с соавт., 2009) и идущая в головной мозг, служит мощным стимулом для созревания моторных зон головного мозга и облегчает становление заторможенного шагового рефлекса.

Имитационная электромиостимуляция. Помимо имитационной стимуляции ходьбы и ползания в комплекс терапии включается электромиостимуляция, которая, не раздражая кожи ребенка, вызывает имитацию того или иного движения. Прежде всего, стимулируются движения тех мышечных групп, которые должны (но не могут) противодействовать спастичным мышечным группам, поскольку ослаблены от бездействия. В результате имитационной стимуляции этих ослабленных мышц воспроизводится движение, которое ребенок сам не может произвести из-за спастики мышц-антагонистов. Это повышает силу ослабленных мышц и снижает спастику.

В НТЦ ПНИ применяются специально сконструированные многоканальные электромиостимуляторы «ЭМ-10», которые позволяют стимулировать до десяти групп мышц во время одной процедуры, что дает возможность имитировать сокращение мышц, обеспечивающих ползание и ходьбу. Аппарат ЭМ-10 имитирует нормативные сокращения мышц нижних конечностей при нормальной ходьбе и рук при манипулировании, что облегчает постепенное формирование в мозге «здорового образа движений» и закрепляет его, вытесняя «больной образ движений»: аномальной ходьбы «на спастичных ногах» и аномальных движений «спастичных рук».

Многоканальность прибора позволяет последовательно воздействовать на мышцы-антагонисты конечностей и туловища, оказывая при спастических формах двигательных нарушений стимулирующее влияние на пассивные и ослабленные мышцы, антагоничные спастичным мышцам, при одновременном расслаблении собственно спастичных мышц. Благодаря этому улучшается самоощущение больным бездействующих мышц, появляется возможность их произвольного сокращения (напр., супинация и тыльное сгибание кистей, тыльное сгибание стоп), у больных с задержками двигательного развития облегчается формирование навыков нормальной ходьбы и полноценного манипулирования.

В результате электростимуляции антагонистов спастичных мышц (m. quadriceps femoris, а также мышц перонеальной группы с обеих сторон) у детей уменьшилась поза тройного сгибания в суставах, облегчилась и улучшилась ходьба, отмечалось значительное увеличение объема движений кисти. После электростимуляции отмечалось улучшение ЭНМГ-показателей: увеличение средней амплитуды кривой БА мышц конечностей при произвольном сокращении (преимущественно перонеальной группы мышц), а также увеличение амплитуд максимальных М-ответов при стимуляции n. tibialis, n. peroneus без существенного изменения величин СПИэфф. Таким образом, параметры ЭНМГ при применении комплексной реабилитационной терапии, включающей электромиостимуляцию, свидетельствуют об эффективности лечения (Скворцов И.А., 2000).

Имитационная ходьба в аппарате ШАГ-2М. Тренировка больных, имеющих опору, но слабый шаговый рефлекс может осуществляться при помощи более сложных приборов динамической электромиостимуляции с обратной связью «ШАГ-2М», также разработанных в НТЦ ПНИ. Эти приборы имеют носимый блок, набор электродов, датчики угла сгиба в коленном суставе правой и левой ноги стационарный блок управления и соединительный кабель. Прибор позволяет проводить тренировку ходьбы у детей с нарушением развития двигательных функций по индивидуальной программе. Доброжелательная обстановка и заинтересованность ребенка  в моторном обучении помогают добиться желаемых результатов в овладении навыками шага, ползания и ходьбы (рис. 6).

Рис. 6. Имитация ходьбы при помощи аппарата «ШАГ-2М».

Заключение. Таким образом, восстановление шагового автоматизма у детей с нарушениями развития статико-моторных функций сложная, но вполне выполнимая задача. Отсутствие опоры на стопы и функции захвата в кистях рук чаще всего наблюдается у детей 1-го года жизни с атонически-астатической формой ДЦП, часто при  наличии признаков энцефаломиелопатии, «ластовидных», мало подвижных кистей и стоп. У других больных мышечная гипотония сочетается с активным отвержением опоры на стопу и мануального контакта, что соответствует описанному Скворцовым И.А. с соавт. (2003) феномену игнорирования-отвержения у детей с задержками перцептивного развития. Такой ребенок избегает мануального контакта, отдергивает руку при прикосновении к ней, при вертикализации и прикосновении стоп к опоре он поджимает ноги, сгибая их в коленных суставах.

Восстановление опоры и шага требует комплексного подхода с сочетанием массажа и ЛФК и применения имитационных методов (имитации ползания и ходьбы), работы с приборами имитационной электромиостимуляции различной сложности. Основной закономерностью функционирования организма является механизм обратной связи. Правильный двигательный стереотип формируется в результате настойчивой имитации нормативного двигательного акта, благодаря проприоцептивной афферентации, доставляющей в мозг информацию о положении тела и конечностей в пространстве. Приёмы позволяющие усилить поток импульсов от проприоцептивных рецепторов увеличивают эффективность лечебной гимнастики.

Литература

  1. Башина В.М. Аутизм в детстве. М.: Медицина. 1989, 236 с.
  2. Башина В.М. Ранний детский аутизм. М.: Альманах «Исцеление»,1993.
  3. Вроно М.Ш. Ораннем детском аутизме (синдром Каннера). Педиатрия. 1976. № 7.
  4. Лебединская К.С., Никольская О.С. Диагностика раннего детского аутизма. М.: Просвещение, 1991.
  5. Методы массажа и ЛФК в коррекции мышечного тонуса и движений в клинике детской нейрореабилитации. Под ред. И.А.Скворцова, М., 2009, 100 с.
  6. Никольская К.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутистичный ребенок. Пути помощи. М.: «Теревинф», 1997.
  7. Питерс Т. Аутизм. От теоретического понимания к педагогическому воздействию. СПб.: ИСПиП, 1999, 192 с.
  8. Скворцов И.А. Неврология развития. М.: Литтерра , 2008. 544 с.
  9. Скворцов И.А. Нейроонтогенетические аспекты детской неврологической инвалидности и новые подходы к терапии. – Альманах «Исцеление». М. Тривола. 1993, с. 11-24.
  10. Скворцов И.А., Степанянц О.В. и др. Реакции игнорирования-отвержения при задержках развития психоневрологических функций. М.:  Альманах «Исцеление», 2003.
  11. Vojta V. Die cerebralen Bewegungstorungen in Sauglingsalter. – Stuttgart, 1976. — 202 S.

Об авторе Л.Н.

Президент Ассоциации специалистов сенсорной интеграции Меня зовут Ененкова Любовь Николаевна,на форумах,посвященных проблемам развития детей с ASD (аутичный спектр развития), мои посты всегда идут под ником Л.Н.
Запись опубликована в рубрике Сенсорная интеграция с метками , , , . Добавьте в закладки постоянную ссылку.

Добавить комментарий

Please log in using one of these methods to post your comment:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход / Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход / Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход / Изменить )

Google+ photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google+. Выход / Изменить )

Connecting to %s